2026年妇科质量与安全工作计划.docxVIP

2026年妇科质量与安全工作计划

2026年是医院高质量发展的关键年，妇科作为医院重点学科，需以“强基础、控风险、提质量、促安全”为核心目标，围绕医疗质量、患者安全、服务效能、学科建设等维度，系统推进质量与安全管理工作。结合2025年质控数据反馈及行业最新标准，现制定本年度质量与安全工作计划如下：

一、强化制度体系建设，夯实质量安全根基

以《医疗质量安全核心制度要点》《妇科诊疗规范（2023版）》《医院感染管理办法》等法规为依据，全面梳理现有制度、流程及操作规范，重点针对2025年质控中暴露的“围手术期评估不规范”“危急值处理延迟”“多学科协作流程衔接不畅”等问题进行修订完善。具体措施包括：

1.修订核心制度实施细则：细化三级查房、疑难病例讨论、手术分级管理等18项核心制度的执行标准，明确各层级医师职责。例如，三级查房中住院医师需提前完成病历梳理、阳性体征复核及辅助检查分析，主治医师重点核查诊断逻辑与治疗方案合理性，主任医师则聚焦疑难问题决策与诊疗规范把控，要求查房记录完整率达100%，关键问题整改率100%。

2.完善风险防控流程：针对妇科高风险环节（如宫腔镜手术、化疗药物输注、产后出血抢救），制定标准化操作流程（SOP），配套风险评估工具（如VTE风险评估表、ASA分级评估表）及应急预案。例如，宫腔镜手术前需完成“手术风险-患者耐受度-设备状态”三重评估，术后2小时内每30分钟监测生命体征，24小时内复查血红蛋白及电解质，相关记录纳入电子病历必填项。

3.建立制度动态更新机制：每季度组织质控小组、临床骨干及患者代表召开“制度适用性研讨会”，结合临床反馈、行业指南更新及患者需求，动态调整制度内容。2026年重点完成《妇科内镜手术并发症预防与处理指南（2026版）》《妇科肿瘤靶向治疗用药规范》等3项制度的修订。

二、聚焦医疗质量关键指标，推动诊疗规范化

以国家三级医院评审标准、妇科单病种质量控制指标（CNQMS）为导向，设定12项核心质量指标，通过“数据监测-问题分析-干预改进-效果评价”闭环管理，实现质量指标持续提升。具体目标及措施如下：

1.提升手术质量：目标将妇科手术并发症发生率从2025年的3.2%降至2.5%，Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.8%以内。措施包括：①严格执行手术分级准入，副主任医师以下人员开展四级手术需经科内论证并报医务部备案；②推广“手术安全核查+术中实时监测”双轨制，术前由麻醉医师、手术医师、护士三方核对患者信息、手术部位及器械准备情况，术中每30分钟记录生命体征及关键操作节点，术后48小时内由主刀医师随访评估；③建立手术质量档案，对并发症病例进行“根本原因分析（RCA）”，每月在科务会上通报典型案例，提出改进建议。

2.规范肿瘤诊疗：针对妇科肿瘤（宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌），目标将规范诊疗率从2025年的89%提升至95%。措施包括：①推行“初诊-分期-治疗-随访”全流程管理，初诊患者需在72小时内完成病理、影像及肿瘤标志物评估，分期诊断准确率达98%以上；②落实多学科诊疗（MDT）制度，对Ⅲ期以上肿瘤、复发转移病例及疑难病理诊断病例，每周四下午固定召开MDT会议，邀请病理、影像、肿瘤内科、放疗科专家参与，制定个体化方案并记录在电子病历中；③建立肿瘤患者随访数据库，术后患者前2年每3个月随访1次，2-5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次，随访内容涵盖复发监测、生活质量评估及后续治疗建议，随访完成率需达90%以上。

3.优化非手术治疗管理：针对月经失调、多囊卵巢综合征等妇科常见非手术疾病，目标将门诊患者诊断符合率从85%提升至90%，药物治疗有效率（3个月症状改善）从78%提升至85%。措施包括：①制定《妇科内分泌疾病诊疗路径》，明确病史采集要点（如月经周期、经量、伴随症状）、必查项目（性激素六项、甲状腺功能、妇科超声）及分层治疗策略（生活方式干预-一线药物-二线药物-手术）；②开展“内分泌病例质量评比”，每月随机抽取50份门诊病历，重点检查诊断依据是否充分、用药是否符合指南（如短效避孕药用于调经的适应症、激素类药物的剂量调整），不合格病历需在3个工作日内整改并反馈。

三、深化患者安全管理，构建全链条防护网

以“患者安全目标”为核心，重点防范手术错误、用药错误、跌倒/坠床、压疮等不良事件，通过“风险评估-预防干预-应急处置-总结改进”全链条管理，力争将患者安全事件发生率较2025年下降30%。

1.强化围手术期安全：针对“手术部位错误”“器械遗留”等高风险事件，严格执行“三步核查法”：术前1日由管床医师与患者共同确认手术部位并标记，手术当日接患者时护士核对标记与病历一致性，麻醉诱导前由手术团队再次核对。同时，推广“智能器械