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医院医保管理制度汇编

前言

为进一步规范我院医疗保险管理工作，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，提高医疗服务质量与效率，特制定本制度汇编。本汇编依据国家及地方最新医疗保险法律法规、政策文件，并结合我院实际运营情况编制而成。全院各科室、各部门及全体医务人员均须严格遵照执行，确保医保管理工作规范化、制度化、精细化。

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗保险（以下简称“医保”）管理服务行为，合理使用医保基金，保障参保人员和定点医疗机构的合法权益，根据国家、省、市医疗保险相关法律法规及政策规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有涉及医保诊疗服务的临床科室、医技科室、行政职能部门以及全体医务人员。参保人员在本院就医发生的医保相关行为，亦适用本制度管理。

第三条基本原则

医保管理工作遵循以下原则：

（一）合法合规原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，确保医疗服务和费用结算符合规定。

（二）因病施治原则：坚持以患者为中心，根据病情需要提供合理、必要的医疗服务，杜绝过度医疗。

（三）基金安全原则：加强医保基金使用监管，防止欺诈骗保行为，保障基金安全高效运行。

（四）优质服务原则：优化医保服务流程，提升参保患者就医体验。

（五）持续改进原则：定期分析医保运行数据，评估制度执行效果，不断完善管理措施。

第二章诊疗行为与医疗服务管理

第四条接诊管理

（一）医务人员在接诊医保患者时，应认真核验其医疗保险凭证，确认参保身份及待遇状态，对证件无效或可疑的，应及时与医保管理部门联系核实。

（二）严格执行首诊负责制，不得推诿、拒收符合医保规定的参保患者。

（三）对参保患者应进行详细问诊、体格检查，明确诊断，严禁虚构病情、伪造医疗文书。

第五条诊疗规范与合理用药

（一）严格按照国家、行业及本院制定的诊疗规范开展诊疗活动，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”。

（二）优先选用国家和地方医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。使用目录外项目时，应事先向患者或其家属履行告知义务，并征得同意签字确认。

（三）严格掌握用药指征、剂量和疗程。处方药品应与诊断相符，不得开具与病情无关的药品。对于慢性病患者，一次处方量应符合医保规定，一般不超过一个月。

（四）积极推广临床路径管理，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

第六条检查检验管理

（一）各项检查、检验项目的申请应基于临床诊断需要，避免不必要的重复检查和过度检查。

（二）大型设备检查（如CT、MRI等）需严格掌握适应症，并有明确的临床指征和申请依据。

（三）检查检验结果应及时、准确归入病历，作为诊疗决策和医保费用审核的依据。

第七条病历书写与管理

（一）医保患者的病历书写必须符合《病历书写基本规范》及医保管理的特殊要求，内容真实、完整、准确、及时。

（二）病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断依据、诊疗计划、用药情况（包括药品名称、规格、剂量、用法、天数）、检查检验结果及医嘱执行情况等。

（三）医保目录内特殊药品、诊疗项目的使用，需在病历中注明符合规定的适应症或临床诊疗依据。

（四）病历资料应妥善保管，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或违规带出。

第八条特殊病种与专项管理

（一）严格执行特殊病种（如门诊慢性病、重特大疾病等）的认定标准和管理办法，规范申报、审核、备案流程。

（二）对纳入特殊病种管理的患者，应建立专门档案，定期随访，规范用药和诊疗行为。

（三）涉及器官移植、血液透析、肿瘤放化疗等专项治疗的，应严格按照医保政策规定执行，确保诊疗规范和费用合规。

第三章医保费用管理与结算

第九条医保预算与费用控制

（一）医保管理部门应根据医保基金预算管理要求及本院历史数据，科学编制年度医保费用预算。

（二）各临床科室应加强本科室医保费用的日常监控与管理，将费用控制指标纳入科室绩效考核。

（三）定期分析各科室、各病种的医保费用构成及增长情况，对异常费用进行预警和干预。

第十条医疗服务价格管理

（一）严格执行国家和地方规定的医疗服务价格政策，严禁擅自设立收费项目、提高收费标准、分解收费或重复收费。

（二）医院收费部门应公示医疗服务价格和药品价格，接受患者和社会监督。

（三）新增、调整医疗服务价格项目，需按规定程序报批后执行，并及时更新医保结算系统。

第十一条医保结算管理

（一）严格按照医保政策规定的结算方式和标准进行医保费用结算。

（二）收费人员应准确录入医保患者的诊疗项目、药品信息及费用，确保医保结算数据的真实性和准确性。

（三）每日医保结算数据应及时核对，发现问题立即纠正，并做好记录。

第十二条参保患者自费项目管理

（一）凡属医保目录外的药品、诊疗项目、医疗服务设施费用，或虽在目录内但需个人先行自付部分费用的项目，均需向患者或其家属