2025年中国急性缺血性卒中诊治指南解读.docxVIP

2025年中国急性缺血性卒中诊治指南解读

急性缺血性卒中（AIS）作为我国成年人致残和致死的首要原因，其诊治指南的更新始终基于最新临床证据和实践需求。2025年版中国AIS诊治指南在延续2018、2023版核心框架的基础上，进一步整合了近5年国际多中心研究成果与本土数据，在诊断精准化、治疗个体化、管理全程化等方面形成了更具操作性的推荐。以下从临床实践关键环节展开具体解读。

诊断流程的核心在于快速识别与精准分层，这是优化治疗决策的前提。指南强调“时间就是大脑”的理念需贯穿全程，院前急救阶段推荐采用改良FAST评分（面部下垂、肢体无力、言语障碍、时间）联合血氧、血糖快速检测，对疑似病例立即启动卒中急救绿色通道。院内诊断中，多模态影像学评估的地位进一步提升：对于发病时间明确（4.5小时）且无明显禁忌证的患者，平扫CT仍是初步筛查的首选，其价值在于快速排除脑出血并识别早期缺血征象（如豆状核模糊、脑沟消失）；而对于发病时间窗模糊（4.5小时）或症状波动的患者，多模态CT（平扫CT+CTA+CTP）或多模态MRI（DWI+PWI+MRA）成为标准评估方案。指南首次明确提出“组织窗优先于时间窗”的筛选原则，推荐使用经认证的影像分析软件（如RAPID、RAPIDAI）量化缺血半暗带，具体标准为：核心梗死灶体积70mL，半暗带体积15mL，且半暗带/核心梗死灶比值1.8，此类患者即使发病超过24小时，仍可能从再灌注治疗中获益。对于后循环梗死，指南特别指出DWI对早期病灶的敏感性不足（约30%患者发病6小时内DWI阴性），需结合临床症状（如眩晕、交叉瘫、意识障碍）和MRA提示的基底动脉闭塞综合判断，避免因影像假阴性延误治疗。

再灌注治疗仍是AIS治疗的核心，2025年指南在静脉溶栓和血管内治疗（EVT）的适应症、技术细节和患者选择上均有重要更新。静脉溶栓方面，rt-PA（0.9mg/kg，最大剂量90mg）仍是发病4.5小时内AIS的一线选择（I类推荐，A级证据），但对轻度卒中（NIHSS≤3分）患者的推荐更为细化：若患者存在明确致残风险因素（如症状持续60分钟、既往有卒中史、重要功能区受累），即使NIHSS仅1-2分，仍推荐积极溶栓；而对于症状快速缓解（NIHSS下降50%）且无致残风险者，可暂缓溶栓并密切观察。替奈普酶（TNK）的地位显著提升，基于EXTEND-IATNK2研究（2023年发表）结果，指南将TNK列为rt-PA的等效替代药物，推荐剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），单次静脉推注（5-10秒），其适用人群为发病4.5小时内、NIHSS5-25分、无明显大血管闭塞（LVO）的患者，优势在于给药便捷（无需输液泵）且血管再通率不劣于rt-PA。对于LVO患者（如MCAM1段、ICA末端闭塞），指南明确静脉溶栓联合EVT为标准方案，即使已接受静脉溶栓，仍需在发病6小时内启动EVT（若符合影像标准可延长至24小时），两者间隔时间推荐控制在60分钟内（Door-to-PunctureTime90分钟）。

EVT的适应症扩展是本次指南的重要突破。前循环LVO方面，在DAWN和DEFUSE3研究基础上，新增的SELECT研究（2024年）进一步证实，对于核心梗死灶体积50-70mL且半暗带/核心比值1.5的患者，EVT仍可显著改善90天功能预后（mRS0-2分比例：42.3%vs18.5%，P0.001），故指南将核心梗死灶体积上限从50mL放宽至70mL。后循环LVO（主要为基底动脉闭塞）的EVT推荐级别从IIa类提升至I类（B级证据），基于BAOCHE-2研究（2024年，中国多中心）结果：发病12小时内接受EVT的患者90天良好预后率（mRS0-3分）显著高于药物治疗组（38.6%vs16.2%，P=0.002），且症状出现至穿刺时间每缩短30分钟，预后改善的OR值增加1.21（95%CI1.08-1.35）。技术操作层面，指南推荐优先选择新一代取栓支架（如SolitaireX、TrevoX）联合球囊导引导管（如9FNavien），采用“抽吸取栓+支架取栓”联合技术（ADAPT技术），其首次再通率（mTICI2b/3级）可达85%以上；对于串联病变（如颈内动脉颅外段+颅内段闭塞），推荐分期治疗策略：先通过支架成形术开通颅外段狭窄，再进行颅内取栓，避免因颈动脉闭塞导致的颅内低灌注影响再通效果。

抗栓治疗的时机与方案需根据再灌注情况个体化制定。对于未接受再灌注治疗的患者，指南推荐发病24小时内启动抗血小板治疗，首选阿司匹林（100mg/d），不耐受者可换用氯吡格雷（75mg/d）；而对于轻度卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA患者，基于CHANCE-2研究（2021年）和P