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输液室个案护理

一、个案基本情况概述

患者张某，女，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重3天”入院。患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史（30年，每日20支），已戒烟5年。入院时体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。肺部听诊可闻及散在湿啰音及哮鸣音，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）50mg/L。诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、肺部感染”。医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索祛痰、多索茶碱平喘及补液等治疗，需每日静脉输液。

二、护理评估与问题识别

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者存在明显的呼吸困难，呼吸频率加快，SpO?较低，提示气体交换受损。咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，存在清理呼吸道无效的风险。

循环系统：患者心率偏快，可能与缺氧及感染应激有关。需关注输液速度，避免加重心脏负担。

血管状况：患者年龄较大，长期患病，血管弹性较差，穿刺难度较大。同时，患者因反复输液，外周静脉条件不佳，存在静脉炎及药物外渗的风险。

营养与代谢：患者食欲减退，进食量少，存在营养不良的风险，影响机体恢复及免疫力。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，对治疗效果存在担忧，情绪焦虑。同时，输液室环境嘈杂，患者易产生烦躁情绪。家属对疾病知识了解不足，对患者的照顾存在一定困难。

（三）护理问题识别

气体交换受损：与肺部感染、气道痉挛有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

有感染加重的风险：与机体抵抗力下降、肺部感染未控制有关。

有静脉炎及药物外渗的风险：与血管条件差、药物刺激有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、摄入不足有关。

三、护理措施实施

（一）呼吸系统护理

氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，并密切监测SpO?变化，维持在90%以上。告知患者及家属氧疗的重要性，避免自行调节氧流量。

促进排痰：指导患者进行有效咳嗽，协助其翻身、拍背，每日4次，每次10-15分钟。遵医嘱给予氨溴索雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进排出。必要时使用吸痰器吸痰，保持呼吸道通畅。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色变化，注意有无发绀、呼吸困难加重等情况。监测体温变化，每4小时测量1次，及时发现感染加重的迹象。

（二）输液护理

血管选择：根据患者的血管条件，选择粗直、弹性好的静脉进行穿刺，优先选择上肢静脉，避免在关节部位及下肢静脉穿刺。由于患者外周静脉条件差，可考虑使用静脉留置针，减少穿刺次数。

输液速度控制：严格按照医嘱控制输液速度，一般情况下，成人输液速度为40-60滴/分。但患者有COPD病史，心功能可能受到影响，需适当减慢输液速度，避免加重心脏负担。输液过程中密切观察患者有无胸闷、气促等不适，及时调整输液速度。

药物观察：头孢哌酮舒巴坦钠可能引起过敏反应，输液前需询问过敏史，并进行皮试。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏症状，一旦发生，立即停止输液，给予抗过敏治疗。多索茶碱可能引起心律失常、血压下降等不良反应，需监测心率、血压变化。

静脉炎预防：输液前用生理盐水冲管，输液后用生理盐水充分冲管，减少药物对血管的刺激。输液过程中加强巡视，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等静脉炎表现。如发生静脉炎，可给予50%硫酸镁湿敷或喜辽妥软膏外涂。

药物外渗处理：如发现药物外渗，立即停止输液，拔出针头，更换穿刺部位。根据药物性质进行处理，如头孢哌酮舒巴坦钠外渗，可给予冷敷；如多索茶碱外渗，可给予热敷。

（三）心理护理

沟通与安慰：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强其治疗信心。

环境改善：保持输液室环境安静、整洁、舒适，调节室内温度和湿度适宜。为患者提供报纸、杂志等读物，分散其注意力，缓解焦虑情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。指导家属如何照顾患者，提高家属的护理能力。

（四）营养支持

饮食指导：根据患者的病情和口味，制定合理的饮食计划。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

营养补充：如患者进食量少，无法满足机体需要，可遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。

四、护理效果评价

（一）生理功能改善

经过一段时间的护理，患者的呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率恢复正常，SpO?维持在95%以上。咳嗽有力，痰液易于咳出，肺部湿啰音及哮鸣音明显减少。心率恢复正常，未出现心力衰竭等并发症。

（二）心理状态改善

患者的焦虑情