医疗机构质量管理记录模板.docxVIP

医疗机构质量管理记录模板

一、质量管理记录的核心价值与基本原则

质量管理记录并非简单的文档堆砌，其核心价值在于见证质量体系的运行轨迹，为管理决策提供数据支持，并在需要时能够清晰追溯事件的全过程。在设计和使用这些记录时，应遵循以下基本原则：

1.真实性与准确性：记录内容必须客观反映实际情况，数据准确无误，避免任何主观臆断或虚假信息。

2.完整性与规范性：记录项目应齐全，填写应规范，字迹（或电子记录）清晰，签署完整，确保信息的充分性。

3.及时性与连续性：质量活动发生后应及时记录，确保记录的时效性，并保持记录的连续性，形成完整的证据链。

4.可追溯性与保密性：记录应具有明确的标识，能够追溯到相关的时间、地点、人员和事件。同时，涉及患者隐私和商业秘密的记录，应严格遵守保密规定。

5.适用性与可操作性：记录模板应结合机构实际情况设计，繁简得当，便于理解和填写，避免形式主义。

二、核心质量管理记录模板示例

以下提供几类关键的质量管理记录模板框架，医疗机构可根据自身规模、科室特点及管理需求进行调整和细化。

（一）质量管理体系运行记录

1.1质量管理会议记录

*记录名称：[机构/部门]质量管理会议记录

*会议主题：

*会议时间：年月日时分至时分

*会议地点：

*主持人：职务：签名：

*记录人：职务：签名：

*出席人员：（姓名、部门/职务，签到栏）

*缺席人员：（姓名、部门/职务、缺席原因）

*会议议程：

1.

2.

3.

*会议主要内容与决议：

序号

议题/内容要点

讨论情况

形成决议/行动计划

责任部门/人

完成时限

:---

:-----------------------------------------------

:-------------------------------------------

:--------------------------------------------------

:----------

:-------

1

2

*下次会议预告（时间、地点、主要议题）：

*分发范围：

*备注：

（二）质量问题/不良事件报告与处理记录

2.1质量问题/不良事件报告表

*记录名称：质量问题/不良事件报告表

*报告编号：QM-REP-年份-序号

*事件基本信息：

*事件发生时间：年月日时分

*事件发生地点：（科室/部门/区域）

*事件类型：（□医疗差错□护理缺陷□院内感染□药品不良反应□设备故障□服务投诉□其他，请注明：）

*事件简要描述：（客观、准确描述事件发生的经过、涉及人员、患者情况等）

*事件后果/影响：（□无伤害□轻微伤害□中度伤害□严重伤害□死亡□其他，请注明：）

*报告信息：

*报告人：姓名：部门/职务：联系电话：

*报告日期：年月日

*报告方式：（□口头□书面□系统上报）

*初步处理措施（事件发生后采取的应急措施）：

*科室/部门意见：

负责人签名：日期：年月日

*质量管理部门/相关职能部门处理意见与调查：

*调查人员：

*调查日期：

*根本原因分析（RCA）（可选，适用于严重事件）：

*直接原因：

*间接原因：

*根本原因：

*处理意见/改进建议：

负责人签名：日期：年月日

*处理结果与跟踪：

*最终处理决定：

*纠正与预防措施（CAPA）：

*措施落实情况：

*效果验证：

*备注：

（三）质量改进项目记录表

3.1质量改进项目（PDSA）记录表

*记录名称：质量改进项目（PDSA）记录表

*项目编号：QM-IMP-年份-序号

*项目基本信息：

*项目名称：

*所属部门/科室：

*项目负责人：姓名：职务：联系电话：

*项目团队成员：

*项目起止时间：年月日至年月日

*改进主题/问题陈述：（基于数据，明确、具体描述需要改进的问题）

*现状分析与目标设定：

*现状数据：（基线数据，收集方法）

*目标值：（期望达到的水平，可测量）

*目标日期：

*Plan-计划阶段：

*主要原因分析：（鱼骨图、柏拉图等工具应用简述及结论）

*改进方案/措施：（具体、可操作、有负责人、有时限）

序号

改进措施描述

负责人

计划完成时间

资源需求

:---

:------------------------------