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2026年各科室医院感染监测计划

2026年医院感染监测工作以《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》（WS/T312-2020）及国家卫生健康委最新行业标准为指导，围绕“精准监测、科学防控、持续改进”核心目标，通过全环节、多维度数据采集与分析，实现医院感染风险早发现、早干预，力争全院医院感染发病率控制在3.5%以下，重点部门（ICU、手术室、血液透析室等）目标性感染率较2025年下降10%-15%，多重耐药菌检出率增幅控制在5%以内，手卫生依从性≥95%，环境与消毒灭菌合格率100%。具体监测计划如下：

一、监测范围与对象

覆盖全院32个临床科室（含门诊、急诊、住院部）、8个医技科室及消毒供应中心、内镜中心等辅助部门。监测对象包括：住院患者（含日间手术、留观患者）、医务人员、陪护人员；重点关注危重症患者（APACHEII评分≥15分）、侵入性操作患者（中心静脉置管、机械通气、导尿管留置≥48小时）、免疫功能低下患者（放化疗、器官移植、HIV感染）及多重耐药菌定植/感染患者。

二、监测内容与方法

（一）常规监测

1.医院感染病例监测

-采用“主动筛查+被动报告”双轨制：临床科室感控护士每日查阅电子病历（体温≥38℃、白细胞异常、抗菌药物使用≥48小时无明确指征等预警信息），结合床旁查体（手术部位红肿热痛、导管出口渗液等），筛查疑似病例；感控科专职人员每周抽取30份出院病历（重点科室≥50份）进行回顾性调查，核对临床诊断与实验室证据（如病原学阳性、影像学异常），确认感染病例。

-监测指标：医院感染发病率（全院及各科室）、例次发病率、部位构成比（呼吸道、泌尿道、手术部位等）、病原体分布（革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌占比）、抗菌药物使用强度（DDDs）及特殊使用级抗菌药物使用率。

2.医务人员职业暴露监测

-各科室设立《职业暴露登记本》，要求暴露后30分钟内通过医院感染管理系统（HIS）填报，内容包括暴露时间、类型（针刺伤、黏膜接触等）、暴露源（患者诊断、HBV/HCV/HIV检测结果）、处理措施（伤口冲洗、消毒、阻断用药）。

-感控科每月统计暴露类型分布（针刺伤占比≥70%）、高风险科室（手术室、急诊科、ICU）暴露频次，每季度分析暴露原因（操作不规范、锐器盒过满等），针对性开展防护培训。

（二）目标性监测

1.ICU目标性监测

-监测对象：机械通气（MV）≥48小时患者（监测呼吸机相关肺炎VAP）、中心静脉置管（CVC）≥48小时患者（监测导管相关血流感染CLABSI）、导尿管（Foley）≥48小时患者（监测导尿管相关尿路感染CAUTI）。

-监测方法：每日记录导管留置时间、撤管时间，采集患者体温、白细胞计数、C反应蛋白（CRP）及痰/血/尿培养结果；VAP诊断依据2023版《呼吸机相关肺炎预防与控制中国专家共识》（体温＞38℃或＜36℃、外周血白细胞＞12×10?/L或＜4×10?/L、脓性气道分泌物、胸部X线浸润影）；CLABSI需满足发热（＞38℃）、寒战或低血压，且导管血与外周血培养为同一病原体（定量培养导管血菌落数≥103CFU/mL，或半定量培养≥15CFU）；CAUTI需满足尿频尿急等症状，尿白细胞酯酶阳性，尿培养≥10?CFU/mL（导尿标本≥10?CFU/mL）。

-目标值：VAP发生率≤10‰（每千机械通气日），CLABSI≤1.5‰（每千导管日），CAUTI≤3‰（每千导尿日）。

2.手术部位感染（SSI）监测

-覆盖Ⅰ类（清洁）、Ⅱ类（清洁-污染）、Ⅲ类（污染）切口手术，重点监测骨科（关节置换）、普外科（胃肠手术）、妇产科（剖宫产）等高风险术种。

-监测时段：术后30天内（植入物手术延长至1年），通过门诊随访、电话回访或电子病历系统追踪发热、切口渗液等症状，结合分泌物培养结果确认感染。

-评价指标：SSI发生率（按切口类别分层）、高危因素（手术时间＞3小时、糖尿病、术前住院＞5天）暴露率，抗菌药物预防使用合理性（术前0.5-2小时给药率≥90%，术后24小时内停药率≥95%）。

3.血液透析相关感染监测

-监测内容：血液透析患者血管通路感染（动静脉内瘘红肿、隧道感染）、透析液污染（内毒素检测）、血源性传播疾病（HBV、HCV、HIV）筛查。

-实施方法：每月采集透析机入口/出口透析液进行内毒素检测（≤0.25EU/mL），每季度对透析用水进行细菌培养（≤100CFU/mL）；对新入组患者及每3个月在透患者检测乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV），阳性者分机透析；血管通路感染需记录局部