2026年慢性病管理技术工作计划范文.docxVIP

2026年慢性病管理技术工作计划范文

一、慢性病筛查预警体系优化升级

以“早发现、早干预”为目标，重点强化基层医疗机构与社区的联动筛查能力，构建“技术赋能+网格管理”的动态预警机制。

1.智能筛查设备全覆盖工程：2026年6月底前完成辖区内所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院智能筛查设备配置升级，配备具备AI辅助分析功能的全自动生化分析仪（支持血糖、血脂、尿酸等12项指标快速检测）、便携式肺功能仪（内置慢阻肺风险评估模型）、视网膜眼底照相机（可识别糖尿病视网膜病变早期特征）。设备需支持数据自动上传至区域慢性病管理平台，设置异常值自动标记功能（如空腹血糖≥6.1mmol/L标记为糖尿病高危，肺功能FEV1/FVC＜0.7标记为慢阻肺疑似）。针对行动不便的独居老人、失能群体，由家庭医生团队携带便携式智能检测包（含无线传输血压计、智能血糖仪、体表红外测温仪）开展上门筛查，每季度覆盖频次不低于80%。

2.高危人群动态管理系统：依托区域健康档案数据库，整合电子病历、体检、公卫随访等多源数据，建立慢性病高危人群智能识别模型。模型纳入年龄、BMI、家族史、生活方式（吸烟、饮酒、运动频率）、近3年体检异常指标（如血压波动≥130/85mmHg、糖化血红蛋白≥5.7%）等20项变量，通过机器学习算法每季度更新高危人群清单。社区卫生服务中心根据清单实施“1+1+1”管理（1名家庭医生、1名健康管理师、1名社区网格员），针对不同风险等级制定干预计划：低危人群（模型评分60-70分）每半年推送健康宣教短信；中危（70-80分）每月开展1次电话随访并指导填写电子健康日志；高危（80分以上）纳入重点管理，由家庭医生团队每两周上门随访1次，同步记录饮食、运动、用药等行为数据。

3.多维度预警触发机制：在区域慢性病管理平台设置三级预警模块。一级预警（黄色）：单指标异常（如单次血压≥140/90mmHg），自动推送提醒至患者手机端及家庭医生；二级预警（橙色）：同一指标连续2次异常或两项指标同时异常，触发家庭医生48小时内主动干预（电话或视频随访）；三级预警（红色）：指标严重异常（如空腹血糖≥11.1mmol/L、血氧饱和度＜90%）或合并急性症状（胸痛、呼吸困难），系统自动关联最近的急救中心并生成转诊建议，同步通知患者家属。2026年目标实现预警响应及时率≥95%，高危预警处置闭环时间≤2小时。

二、全周期健康监测技术应用深化

构建“医院-社区-家庭”三位一体的实时监测网络，重点突破院外监测数据的标准化采集与智能分析瓶颈，为精准干预提供数据支撑。

1.院内监测系统集成：推动二级以上医院慢性病专科（心内科、内分泌科、呼吸科）与信息科协作，完成电子病历系统（EMR）、临床决策支持系统（CDSS）、智能监护设备的接口改造，实现血压、血糖、肺功能等监测数据的自动抓取与结构化存储。例如，心内科病房的智能心电监护仪需支持每5分钟自动上传实时心率、ST段变化数据至专科医生终端；内分泌科门诊配备智能血糖管理系统，可同步患者近3个月动态血糖仪数据（需患者授权）并生成趋势分析图，辅助医生调整用药方案。2026年6月底前完成辖区内80%二级以上医院的系统集成，实现慢性病患者院内监测数据完整率≥90%。

2.院外智能监测设备推广：针对高血压、糖尿病、慢阻肺等主要慢性病，分类制定院外监测设备配置方案。高血压患者（规范管理对象）配备具备“语音提醒+数据云存储”功能的智能血压计（支持家庭多人使用，自动区分测量者身份）；糖尿病患者（使用胰岛素或口服药需调整剂量者）配置动态血糖仪（免指尖采血，每15分钟自动记录血糖值），设备需支持与手机APP、家庭医生端同步数据；慢阻肺患者（中重度）配备智能肺功能仪（可检测FEV1、PEF等指标）及智能血氧仪（支持夜间睡眠监测），数据异常时自动触发家庭医生随访。2026年计划为2万名慢性病患者免费发放或补贴购置智能监测设备（补贴标准为设备价格的50%，单台最高补贴300元），覆盖人群中60岁以上患者占比≥70%。

3.监测数据智能分析与反馈：在区域慢性病管理平台部署AI分析模块，针对不同疾病设计专用算法。例如，高血压监测数据算法可识别“晨峰血压”“夜间高血压”等特殊类型，自动生成“服药时间调整建议”（如建议患者将降压药从早晨改为睡前服用）；糖尿病数据算法可分析“餐后2小时血糖波动幅度”与“饮食结构”的相关性，生成个性化饮食指导（如提示“碳水化合物占比需从60%降至50%”）；慢阻肺数据算法可结合季节、空气质量数据预测急性加重风险，提前推送“避免外出”“备用急救药物”等提醒。2026年目标实现监测数据智能分析报告生成率≥85%，患者对分析结果的理解率≥80%（通过问卷调研评估）。

三、个性化干预技术精准实施