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2026年慢性病管理工作计划范文

2026年慢性病管理工作将以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，围绕高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）、心脑血管疾病及肿瘤等重点慢性病，通过完善服务体系、强化规范管理、提升服务能力、整合多方资源，全面提高慢性病防治效果，降低疾病负担，具体工作计划如下：

一、优化组织管理体系，强化责任落实

建立“市级统筹、县级主导、基层主责、家庭参与”的四级管理网络。市级卫生健康行政部门负责制定年度目标、技术标准和考核方案，统筹协调医保、民政、教育等部门政策衔接；县级疾控中心承担技术指导、数据监测和质量控制，每季度开展1次现场督导；县级医院（含中医院）作为技术支撑单位，负责疑难病例会诊、双向转诊和基层医生培训；基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）为执行主体，明确2-3名专职慢性病管理员，联合家庭医生团队落实筛查、随访、干预等具体任务；村卫生室（社区卫生服务站）配合完成入户随访、健康宣教和信息采集。

成立由分管局长任组长的慢性病管理专项工作组，成员包括疾控、医政、基卫、财务等部门负责人，每月召开1次联席会议，重点解决资源调配、政策落地、数据互通等问题。将慢性病管理纳入基层医疗卫生机构绩效考核核心指标，占比不低于20%，考核结果与机构年度评优、绩效工资总额挂钩；对连续2次考核不合格的机构负责人进行约谈，限期整改。

二、深化筛查干预，提升早发现早治疗水平

扩大重点人群筛查覆盖：以35岁及以上人群为重点，依托基本公共卫生服务项目，在基层医疗机构门诊、家庭医生签约、健康体检中开展“一站式”筛查。高血压筛查覆盖目标人群90%以上（目标人群指35岁及以上常住居民），糖尿病筛查覆盖85%以上，慢阻肺筛查覆盖65岁及以上吸烟/曾吸烟人群的70%。对筛查出的高风险人群（如血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖6.1-6.9mmol/L），建立动态监测档案，每3个月进行1次随访，提供饮食、运动指导及心理支持。

强化机会性筛查：二级及以上医院门诊科室（内科、全科、急诊科等）对就诊的35岁及以上患者常规测量血压、血糖，未确诊者进行登记并推送至基层机构；体检中心将肺功能检测纳入40岁及以上人群常规体检项目，异常结果24小时内反馈至受检者及辖区基层机构。

推进高危人群干预：针对肥胖（BMI≥28）、长期吸烟（≥20包年）、过量饮酒（男性每周≥14标准杯，女性≥7标准杯）、缺乏运动（每周中高强度运动＜150分钟）等危险因素，在社区、企事业单位开展“健康行为干预月”活动。每个社区至少设立1个“健康自我管理小组”，由家庭医生担任组长，每月组织1次活动（如饮食烹饪示范、运动技能培训、同伴经验分享），全年覆盖50%以上高危人群。

三、规范患者管理，提高治疗控制质量

实施分层分类管理：根据患者病情、危险因素、治疗依从性等，将管理对象分为低风险（病情稳定、无并发症、规律服药）、中风险（指标偶有波动、1-2个危险因素）、高风险（指标持续不达标、合并并发症或3个及以上危险因素）三类。低风险患者每季度随访1次（至少1次面对面），中风险每月随访1次（至少2次面对面），高风险每周随访1次（至少3次面对面）。随访内容包括症状评估、血压/血糖/肺功能等指标检测、用药指导（重点核查漏服率、自行停药情况）、生活方式干预（饮食记录核查、运动时长监测），所有信息24小时内录入电子健康档案。

提升治疗依从性：推广“一病一卡”管理模式，为每位患者发放个性化健康管理卡（含姓名、病种、主治医生、关键指标目标值、用药方案、紧急联系电话）；开发“慢性病管理助手”小程序，具备用药提醒、指标记录、健康知识推送功能，鼓励患者家属绑定账号参与监督。对连续2次随访指标未达标的患者，由家庭医生团队联合二级医院专科医生进行“双医师会诊”，调整治疗方案并制定强化干预计划（如增加随访频率、开展家庭访视）。

加强并发症管理：针对高血压患者重点监测尿常规、肾功能、眼底；糖尿病患者监测糖化血红蛋白（每3个月1次）、足部检查（每季度1次）、眼底照相（每年1次）；慢阻肺患者监测肺功能（每年1次）、血气分析（必要时）。基层机构与县级医院建立“并发症预警-转诊”绿色通道，对出现视网膜病变（糖尿病）、尿蛋白阳性（高血压）、重度肺功能下降（慢阻肺）等情况的患者，2个工作日内转诊至专科，确诊后及时反馈基层继续管理。

四、提升服务能力，强化技术支撑

构建分级培训体系：市级制定《慢性病管理培训大纲》，每季度开展1次线上直播培训（覆盖全体基层医生），内容包括最新诊疗指南（如2025版《中国高血压防治指南》）、医患沟通技巧、信息化系统操作；县级每2个月组织1次线下实操培训（以社区为单位），通过模拟门诊、案例讨论、技能考核（如肺功