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2026年慢性病管理年度工作计划

2026年慢性病管理工作以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，聚焦高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、心脑血管疾病等四类重点慢性病，通过完善防控体系、强化规范诊疗、优化随访服务、提升能力建设、深化健康促进等措施，推动慢性病管理从“治病为中心”向“健康为中心”转变，力争实现高血压规范管理率≥75%、血压控制率≥60%，糖尿病规范管理率≥70%、血糖控制率≥55%，慢阻肺规范管理率≥65%、肺功能控制率≥50%，心脑血管疾病复发率≤15%的年度目标。具体工作计划如下：

一、强化预防控制，降低慢性病发生风险

（一）全人群危险因素干预

以“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）为重点，开展全生命周期健康行为干预。在社区层面，推动“健康食堂”“健康餐厅”创建，要求公共机构、学校、企业食堂提供低盐（每日≤5克）、低脂（每日≤25克）、低糖（每日≤25克）餐品，公示营养成分表，每季度接受市场监管部门和卫生健康部门联合评估；推广家庭用盐勺（2克/勺）、油壶（10克/壶），开展“家庭烹饪健康行”活动，组织营养师入户指导2000户以上，覆盖80%的社区（村）。在运动促进方面，完善社区健身路径维护机制，确保每万人拥有至少1个社区健身中心，配备社会体育指导员（每社区至少1名），每周开展3次免费健身课程（如八段锦、太极拳、快走），重点覆盖45岁以上人群；针对久坐人群，推广“办公室5分钟微运动”指南，联合工会组织企事业单位开展“工间操打卡”活动，参与率≥60%。在控烟限酒方面，全面落实社区室内公共场所禁烟，设置规范吸烟区（每社区≤2处），开展“吸烟与慢性病”主题讲座（每社区每月1场），为吸烟者提供免费戒烟药物（尼古丁贴片、口香糖）和心理咨询服务，建立戒烟档案并随访3个月，目标帮助2000名吸烟者成功戒烟；针对过量饮酒人群，通过社区筛查（酒精使用障碍筛查量表AUDIT）识别高危个体，提供个性化饮酒干预方案（如“每周饮酒≤14标准杯”），干预覆盖率≥85%。

（二）重点人群早期筛查

建立“社区初筛—机构复筛—动态监测”三级筛查体系。针对高血压高危人群（收缩压130-139mmHg或舒张压85-89mmHg、超重/肥胖、有家族史），由社区医生指导其每月进行2次家庭血压监测（早晚各1次，连续7天），并通过智能血压计自动上传数据至区域慢性病管理平台，异常数据（≥140/90mmHg）触发预警，社区医生48小时内随访并安排医疗机构复筛。糖尿病高危人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L、糖负荷后2小时7.8-11.0mmol/L、腰围男性≥90cm/女性≥85cm）每半年检测1次糖化血红蛋白（HbA1c），社区卫生服务中心提供免费检测服务，结果异常者（HbA1c≥6.5%）转诊至二级以上医院行糖耐量试验。慢阻肺高危人群（长期吸烟≥10包年、反复咳嗽咳痰≥3个月/年、有职业粉尘暴露史）每年进行1次肺功能筛查（第一秒用力呼气容积/用力肺活量≤70%），社区配备便携式肺功能仪，检测结果异常者转诊至呼吸专科评估。心脑血管疾病高危人群（血脂异常、颈动脉斑块、有心肌梗死/脑卒中史）每季度检测1次血脂（低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L为异常）和颈动脉超声（内膜中层厚度≥1.0mm），社区医生指导服用阿司匹林等药物的注意事项，异常者2周内转诊至心内科或神经内科。

二、规范诊疗干预，提升医疗服务质量

（一）基层诊疗能力提升

全面推广国家卫健委《高血压基层诊疗指南（2023年）》《糖尿病基层诊疗指南（2023年）》等最新规范，要求基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）100%配备动态血压监测仪、便携式糖化血红蛋白检测仪、肺功能仪等设备，二级以上医院每季度下派专科医生（心内科、内分泌科、呼吸科各1名）到基层坐诊、带教，开展“病例讨论+实操培训”联合教学，全年覆盖基层医生≥2000人次。针对复杂病例（如难治性高血压、糖尿病合并肾病），建立“基层首诊—上级会诊—转回管理”机制，基层医生通过远程医疗平台上传病例资料，上级医院24小时内反馈会诊意见，确保基层对复杂病例的识别率提升至80%以上。

（二）药物与非药物干预协同

在药物管理方面，落实国家基本药物制度，确保基层医疗机构慢性病常用药（如氨氯地平、二甲双胍、沙美特罗替卡松）配备率≥95%，建立“上下级医院用药衔接清单”，对需调整用药的患者（如从二甲双胍单药治疗转为联合胰岛素），由上级医院医生开具处方后，基层医生负责后续配药和用药指导，避免因转诊断药；针对经济困难患者，协调民政部门将符合条件的纳入医疗救助范围，减免部分药费（年度最高3000元）。在非药物干预方面，基层医疗机构普遍开设中医理疗室（配备针灸、推拿、艾灸