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2026年慢病防治工作计划范文

一、监测预警体系优化升级工程

以“早发现、早干预、早控制”为目标，全面整合现有监测资源，构建覆盖“预防-筛查-评估-预警”全链条的数字化监测网络。

（一）监测网络全域覆盖

1.基层监测站点标准化建设：完成辖区内所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院慢病监测点标准化改造，配备智能血压仪、动态血糖仪、便携式肺功能仪等设备，确保95%以上的村卫生室（社区卫生服务站）具备基础慢病指标（血压、血糖、腰围、肺功能）的即时检测与数据上传能力。

2.重点人群动态追踪：以65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、肥胖（BMI≥28）、吸烟/饮酒高危人群为重点，建立“一人一档一码”电子健康档案，档案内容涵盖基础健康指标、用药记录、生活方式评估及并发症风险评分，通过“健康码”关联实现跨机构数据共享。

3.数据平台智能分析：依托区域卫生信息平台，整合医院、基层机构、体检中心等多源数据，运用大数据算法建立慢病风险预测模型。模型重点关注高血压患者收缩压波动≥20mmHg/月、糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%持续3个月、肺功能FEV1年下降率≥5%等预警指标，系统自动生成风险提示并推送至责任医生及患者移动端。

（二）新发疫情快速响应

针对心脑血管事件、糖尿病急性并发症等突发情况，建立“基层首诊-区域联动-三级兜底”的应急响应机制。基层机构发现急性心梗、脑卒中疑似病例后，10分钟内通过急救调度系统对接区域胸痛/卒中中心，同步传输心电图、CT影像等关键数据；三级医院接到预警后，30分钟内启动绿色通道，确保患者从发病到有效救治时间（D2B）缩短至90分钟以内。2026年目标实现区域内急性心梗救治成功率提升至92%，脑卒中静脉溶栓率提高至35%。

二、干预管理提质增效行动

聚焦高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病四大核心慢病，推行“分类分级、中西医协同、全周期管理”模式，力争实现规范管理率≥85%、控制率较2025年提升5个百分点。

（一）精准分类分级管理

1.风险分层标准细化：制定《辖区慢病患者风险分级指南（2026版）》，将患者分为低风险（无并发症、指标达标）、中风险（1项指标未达标或存在1项危险因素）、高风险（2项以上指标未达标或合并心脑肾等靶器官损害）三级。低风险患者每季度随访1次，以电话/线上指导为主；中风险患者每月随访1次，重点干预生活方式；高风险患者每周至少1次面对面随访，由家庭医生团队（含专科医生）联合管理。

2.个性化干预方案制定：针对不同风险等级患者，制定“1+X”干预包（1项基础干预+X项个性化措施）。例如，高血压高风险患者基础干预为“低盐饮食+规律运动+药物调整”，个性化措施可包括睡眠呼吸暂停筛查（针对合并打鼾者）、心理疏导（针对焦虑导致血压波动者）；糖尿病中风险患者基础干预为“碳水化合物计数法+餐后2小时血糖监测”，个性化措施可增加中医食疗（如玉米须茶辅助降血糖）或足部护理培训（针对合并周围神经病变者）。

（二）中西医协同干预深化

1.中医适宜技术推广：在所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院设立中医慢病管理门诊，推广“一病一方”中医干预方案。如高血压患者采用耳穴压豆（取肝、肾、神门穴）联合天麻钩藤饮加减；糖尿病患者运用穴位贴敷（选胰俞、脾俞、肾俞穴）配合八段锦锻炼；慢阻肺患者开展冬病夏治（三伏贴）联合六字诀呼吸训练。2026年目标实现60%以上慢病患者接受至少1项中医干预服务。

2.中西医联合门诊建设：依托医联体，在二级以上医院开设“慢病中西医联合门诊”，由西医专科医生与中医医师共同出诊，针对疑难病例制定“西药控标+中药调本+康复训练”的综合方案。例如，冠心病支架术后患者，西医负责抗血小板、调脂治疗，中医侧重补气活血（如黄芪、丹参），康复师指导心脏康复运动（如踏车训练），形成“防-治-康”闭环。

（三）并发症早筛早治

1.重点并发症筛查覆盖：针对高血压患者，每年开展1次眼底检查（筛查视网膜病变）、尿微量白蛋白检测（筛查肾损害）；糖尿病患者每半年进行1次足部神经/血管功能评估（筛查糖尿病足）、每年1次颈动脉超声（筛查动脉粥样硬化）；慢阻肺患者每年进行1次胸部低剂量CT（筛查肺癌）、骨密度检测（筛查骨质疏松）。筛查结果异常者2周内转诊至专科进一步诊治。

2.并发症管理专科化：在区域内选定3-5家二级医院作为“慢病并发症管理中心”，重点建设糖尿病足诊疗中心、高血压肾损害诊疗中心、慢阻肺急性加重救治中心，配备专科护士、创面治疗师、康复治疗师等专业人员，提供“筛查-诊断-治疗-康复”一站式服务。2026年目标实现糖尿病足溃疡愈合率提升至80%，高血压肾损害患者血肌酐年增长速率控制在5%以内。

三、服务能力强化工程