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2026年慢性病管理工作计划

2026年慢性病管理工作将以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等5类重点慢性病，通过优化筛查网络、强化分级干预、完善服务体系、推进信息化支撑、加强人才培养、深化科普教育等多维度措施，力争实现重点慢性病规范管理率达75%以上，患者血压、血糖控制率分别提升至68%和65%，全人群慢性病健康素养水平达32%，切实降低慢性病导致的过早死亡率。具体实施计划如下：

一、精准筛查：构建全人群分层分类筛查网络

1.高危人群动态识别：依托基层医疗卫生机构，结合国家基本公共卫生服务项目，对35岁及以上人群实施“1+X”筛查策略（“1”为血压、血糖、肺功能基础检测，“X”为根据年龄、性别、家族史、生活方式等因素增加的个性化筛查项目）。建立高危人群数据库，运用“风险评估量表+生物标志物检测”双轨制，每年1-2月、7-8月开展两轮集中筛查，重点关注肥胖（BMI≥28）、长期吸烟（≥10年）、饮酒（每周酒精摄入≥150g）、久坐（每日≥6小时）等行为危险因素人群，以及有高血压、糖尿病家族史的一级亲属，确保高危人群筛查覆盖率达90%以上。

2.患者早期发现：在社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置慢性病筛查专区，配备智能筛查设备（如全自动血压计、便携式糖化血红蛋白检测仪、肺功能仪），为就诊患者、健康体检人群提供“一站式”筛查服务。二级及以上医院门诊设置慢性病初筛岗，对首诊患者常规检测血压、血糖，对心内科、内分泌科、呼吸科等重点科室就诊者增加颈动脉超声、心电图、血脂等检测项目，确保门诊患者慢性病检出率较2025年提升5个百分点。

3.特殊人群强化筛查：针对65岁及以上老年人、孕产妇（产后42天）、残疾人等特殊群体，制定专项筛查方案。老年人群增加眼底检查（筛查糖尿病视网膜病变）、骨密度检测（筛查骨质疏松）；孕产妇重点关注妊娠糖尿病转化为2型糖尿病的风险，产后6个月、1年开展OGTT复查；残疾人结合行动能力特点，提供上门筛查或无障碍筛查服务，确保特殊人群筛查覆盖率达100%。

二、分级干预：实施“一人一策”精准管理

1.高血压分级管理：根据患者血压水平（1级：140-159/90-99mmHg；2级：≥160/100mmHg）、合并症（如糖尿病、慢性肾病）及危险因素（如吸烟、高盐饮食），分为低危、中危、高危三级。低危患者（血压1级且无合并症）由家庭医生团队每季度随访1次，重点干预生活方式（限盐＜5g/日、规律运动≥150分钟/周）；中危患者（血压1级伴1-2个危险因素或2级无合并症）每月随访1次，增加用药指导（优先选择长效制剂）和动态血压监测；高危患者（血压2级伴≥3个危险因素或合并心脑肾损害）纳入专科医生-家庭医生-患者“三方联动”管理，每周至少1次电话随访，每2周门诊复诊，必要时调整联合用药方案（如ACEI+CCB）。

2.糖尿病综合干预：以糖化血红蛋白（HbA1c）为核心指标，结合空腹血糖、餐后2小时血糖、尿微量白蛋白等数据，制定个性化干预方案。HbA1c＜7.5%的患者，重点通过饮食日记（碳水化合物占比50%-60%）、运动处方（中等强度有氧运动≥150分钟/周+抗阻运动2次/周）控制；HbA1c7.5%-9.0%的患者，在生活方式干预基础上，由家庭医生指导调整口服药（如二甲双胍联合DPP-4抑制剂）；HbA1c＞9.0%或合并酮症倾向、严重并发症的患者，及时转诊至内分泌科，实施胰岛素强化治疗，并建立“出院-社区-家庭”连续照护路径，确保院外血糖波动幅度控制在±2mmol/L以内。

3.中医特色干预：在社区卫生服务中心、乡镇卫生院推广“体质辨识+经络调理”模式，对高血压患者（肝阳上亢型）开展耳穴压豆（取肝、肾、神门穴）、穴位贴敷（取涌泉穴）；对糖尿病患者（气阴两虚型）实施艾灸（关元、足三里）、八段锦指导（每日15分钟）；对COPD患者（肺脾气虚型）进行三伏贴（大椎、肺俞、脾俞穴）和呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）。全年计划开展中医适宜技术培训12场，覆盖基层医务人员800人次，确保60%以上的慢性病患者接受至少1项中医干预措施。

三、体系优化：打造“医防融合”服务网络

1.医联体协同管理：以三级医院为技术核心、二级医院为枢纽、基层机构为网底，组建“1+N”慢性病管理专科联盟（1个核心医院+N个基层机构）。核心医院负责制定临床路径、培训骨干医生、会诊疑难病例；基层机构承担患者建档、随访、康复指导；二级医院发挥承上启下作用，开展急性期治疗、稳定期维持和双向转诊。2026年重点推进“高血压达标中心”“糖尿病标准化管理中心”在县域全覆盖，每个中心对接10-15家基层机构，确保转诊患者信息传递及时率达100%，基层首诊率