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2026年慢性病管理科年度工作计划

2026年慢性病管理科将围绕“精准干预、全程管理、协同增效、质量提升”四大核心目标，以高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）为重点管理病种，通过优化服务流程、强化多学科协作、深化信息化支撑、创新健康教育模式等举措，全面提升慢性病患者规范管理率、控制达标率及生活质量，降低并发症发生风险。具体工作计划如下：

一、精准化患者分层管理，构建动态调整机制

1.基线评估与分层标准优化：年初完成科室现有8200例慢性病患者（其中高血压4100例、糖尿病3200例、冠心病700例、COPD200例）的全面基线评估，更新《慢性病患者风险分层管理手册（2026版）》。分层指标在原有年龄、病程、血压/血糖/肺功能等生物指标基础上，新增社会支持度（家庭照护能力、经济状况）、自我管理行为（用药依从性、监测频率）、心理状态（焦虑/抑郁量表评分）3项维度，将患者分为“极高危”（需紧急干预）、“高危”（需强化管理）、“中危”（常规管理）、“低危”（维持性管理）四级，确保分层标准更贴合患者实际需求。

2.动态随访与干预方案调整：针对不同风险层级患者制定差异化随访策略：极高危患者（约占5%）由主治医师+专科护士组成的“1+1”团队负责，每周至少1次电话随访，每2周门诊复诊，重点监测并发症指标（如糖尿病患者的尿微量白蛋白、眼底检查）；高危患者（约占20%）由责任护士主导，每2周电话随访，每月门诊复诊，同步通过智能穿戴设备（如动态血压计、连续血糖监测仪）实时采集数据，异常值自动预警；中危患者（约占50%）每季度门诊随访，通过科室微信公众号“健康管家”模块推送个性化健康任务（如每周3次30分钟有氧运动提醒）；低危患者（约占25%）每半年门诊随访，以年度健康评估为主，重点强化自我管理信心。全年计划完成分层调整4次（3月、6月、9月、12月），确保管理方案与患者病情变化同步。

二、多维度健康教育，提升患者自我管理能力

1.课程体系标准化建设：联合临床营养科、康复医学科、心理科制定《慢性病患者健康教育核心课程清单》，涵盖疾病认知（如高血压与靶器官损害的关系）、用药指导（如胰岛素注射技巧、降压药漏服处理）、生活方式干预（如DASH饮食实操、肺康复呼吸训练）、应急处理（如低血糖急救、心绞痛发作应对）4大模块，开发配套图文手册（2000册）、短视频教程（30个，每集5-8分钟）、情景模拟卡片（1000套）。每月第2、4周的周三下午固定为“健康课堂日”，采用“主讲+互动+实操”模式，单次参与人数控制在20人以内，确保教学效果。

2.个性化教育路径设计：基于电子健康档案（EHR）中的患者特征（如文化程度、合并症类型）自动生成教育方案。例如，针对65岁以上老年患者，优先使用图文手册+口播视频；针对年轻上班族，推送微信小程序“每日5分钟微课”；针对合并抑郁症的糖尿病患者，增加心理科医生参与的“疾病-心理共管理”专场。全年计划开展线下课堂48场（覆盖1200人次）、线上微课104期（预计触达5000人次），目标实现患者自我管理知识知晓率从82%提升至90%。

三、跨学科协作与分级诊疗联动，强化全程管理链条

1.院内多学科联合门诊（MDT）常态化：每周四下午开设“慢性病综合管理MDT门诊”，固定由心内科、内分泌科、呼吸科、肾内科、营养科各1名专家及2名慢性病管理护士组成团队，重点接诊合并2种及以上慢性病或出现早期并发症（如糖尿病肾病Ⅰ-Ⅱ期、高血压性心脏病代偿期）的患者。就诊流程优化为“首诊护士初筛-专家联合评估-制定个性化方案-护士随访督导”，确保单次门诊时间不低于30分钟，方案涵盖药物调整、生活方式干预、康复计划、心理支持等全维度内容。全年计划完成MDT门诊200例，目标实现复杂病例管理有效率（3个月内指标改善或稳定）达85%以上。

2.社区-医院双向转诊机制深化：与辖区内12家社区卫生服务中心签订《慢性病协同管理合作协议》，明确转诊标准：社区将血压持续≥160/100mmHg或空腹血糖≥11.1mmol/L的患者转诊至医院；医院将病情稳定（连续3个月指标达标）的患者转回社区，并同步推送《延续管理指导单》（包含用药方案、监测频率、重点注意事项）。每季度组织1次“社区医生能力提升工作坊”，内容包括新版《国家基层高血压防治管理指南》解读、动态血糖仪操作培训、患者沟通技巧等，全年培训社区医生240人次，目标实现社区层面规范管理率从68%提升至75%。

四、信息化支撑能力升级，推动管理效率与质量双提升

1.慢性病管理信息系统（CMIS）功能拓展：在现有基础上新增3项功能模块：（1）风险预测模型：基于患者年龄、病程、指标波动等15项参数，运用机器学习算法生成“未来1年并发症发生风险评估报