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2026年慢性病随访管理工作计划模版

2026年慢性病随访管理工作以提升患者健康结局为核心目标，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）五大重点慢性病，通过规范化、个性化、动态化的随访服务，强化全程健康管理，降低并发症发生率，提高患者生活质量。具体工作计划如下：

一、组织架构与职责分工

建立“三级联动”管理体系，明确各层级职责，确保随访工作高效落地。

1.区级管理小组：由区卫生健康委牵头，联合区疾控中心、区域医疗中心组成，负责制定全区随访管理规范、技术标准及考核方案；统筹区域内医疗资源，协调跨机构数据共享；每季度召开工作推进会，分析全区随访数据，针对性调整策略。

2.社区执行团队：以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为主体，组建“家庭医生+护士+公卫医师”的专职随访团队（每1000名慢性病患者配备1名专职随访人员）。团队负责辖区内慢性病患者的信息采集、分类随访、健康指导及转诊衔接，确保随访覆盖到村（居）、到户、到人。

3.质控督导小组：由区质控中心专家、社区卫生服务中心分管主任组成，每月抽取10%的随访记录进行质量核查（重点核查随访及时率、信息完整率、干预措施有效性），每季度开展现场督导（覆盖80%以上社区机构），形成问题清单并跟踪整改。

二、目标与指标设定

以国家基本公共卫生服务规范为基准，结合区域流行病学特征，设定年度核心目标：

-规范管理率：高血压、糖尿病患者规范管理率≥90%（2025年为85%），COPD、冠心病、脑卒中患者规范管理率≥80%；

-控制率：高血压患者血压控制率≥65%（2025年为60%），糖尿病患者血糖控制率≥58%（2025年为53%），COPD患者肺功能稳定率≥70%；

-并发症筛查率：高血压患者眼底检查、肾功能检查年度完成率≥85%；糖尿病患者足部检查、视网膜筛查年度完成率≥80%；脑卒中患者颈动脉超声复查率≥75%；

-患者满意度：随访服务满意度≥92%，健康知识知晓率≥88%。

三、重点人群分类与随访策略

根据患者风险分层（低危、中危、高危）及疾病控制状态（达标、基本达标、未达标），实施“一人一策”个性化随访方案。

（一）重点人群界定

1.低危/达标患者：近1年内在规范治疗下，血压/血糖/肺功能等指标持续达标（如高血压患者血压＜140/90mmHg且无并发症；糖尿病患者HbA1c＜7.0%且无明显并发症），且生活方式依从性良好。

2.中危/基本达标患者：指标偶有波动（如高血压患者血压偶尔＞140/90mmHg但能在1周内恢复；糖尿病患者HbA1c7.0%-8.0%），或存在1-2项危险因素（如吸烟、超重、轻度肾功能异常）。

3.高危/未达标患者：指标持续不达标（如高血压患者血压≥160/100mmHg；糖尿病患者HbA1c＞8.0%），或合并2种及以上并发症（如糖尿病肾病+视网膜病变），或近1年内发生过急性事件（如脑梗死、心梗、COPD急性加重）。

（二）差异化随访方案

1.低危/达标患者：每季度1次随访（电话或门诊），重点内容包括：

-核实近期指标（通过患者自测或社区检查数据）；

-评估用药依从性（如是否漏服、自行调整剂量）；

-强化生活方式维持（如饮食结构、运动频率、戒烟进展）；

-发放健康提醒卡（标注下一次随访时间、重点监测指标）。

2.中危/基本达标患者：每月1次随访（优先门诊或家庭随访），增加以下内容：

-现场测量指标（血压、血糖、肺功能）并记录；

-分析指标波动原因（如用药不规范、情绪波动、饮食失控）；

-制定针对性干预措施（如调整用药时间、增加运动指导频次、开展家庭饮食干预）；

-预约3个月内的并发症筛查（如高血压患者预约肾功能检查）。

3.高危/未达标患者：每周至少1次随访（家庭随访为主，必要时联合专科医生），具体措施：

-每日监测指标（通过智能设备上传数据，如智能血压计、血糖仪）；

-联合上级医院专科医生调整治疗方案（如增加降压药种类、调整胰岛素剂量）；

-开展家庭照护者培训（如低血糖处理、吸入剂使用方法、急救技能）；

-建立“随访-转诊-反馈”闭环（若指标持续恶化，24小时内转诊至区域医疗中心，并跟踪转诊结果）。

四、随访内容与流程标准化

制定《2026年慢性病随访操作手册》，明确“信息采集-分类干预-效果评估-动态调整”四步流程，确保操作一致性。

（一）信息采集

1.基础信息：姓名、年龄、联系方式、家庭住址、签约医生；

2.健康档案：既往病史（包括并发症史