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2026年慢病防治年度工作计划

2026年慢病防治工作以“预防为主、防治结合、重心下移、资源整合”为指导原则，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）等重点慢病，围绕“降低发病率、提升控制率、减少并发症”核心目标，通过完善防治网络、强化综合干预、提升服务能力、健全保障机制，全面推进全人群全生命周期健康管理，切实降低慢病对居民健康的威胁。

一、工作目标

1.预防控制目标：重点慢病核心知识知晓率达85%以上（较2025年提升3个百分点）；18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率分别达75%、70%；40岁以上人群慢阻肺筛查率达45%（新增目标）。

2.规范管理目标：高血压、糖尿病患者规范管理率分别达78%、75%（均较2025年提升5个百分点），控制率分别达60%、58%（提升3个百分点）；冠心病、脑卒中患者术后及出院后3个月内随访干预覆盖率达90%。

3.服务能力目标：基层医疗卫生机构慢病管理岗位人员培训覆盖率100%，考核达标率95%以上；80%的社区卫生服务中心、乡镇卫生院具备开展肺功能检测、动态血压监测等基础慢病筛查能力；区域慢病管理信息平台实现县（区）级全覆盖。

4.社会参与目标：培育慢病自我管理小组3000个（覆盖80%的街道/乡镇），小组活动参与率达85%；二级及以上医院与基层机构慢病双向转诊量较2025年增长20%。

二、重点任务与具体措施

（一）深化健康促进，强化一级预防

1.精准化宣教覆盖：以“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动为抓手，针对不同人群制定宣教策略。面向青少年，联合教育部门开展“校园健康课”，每学期至少2次慢病预防专题讲座，覆盖95%的中小学；针对职场人群，依托工会、企业卫生所开展“职场健康行”活动，通过工间操、健康食堂评选等方式普及“久坐危害”“压力管理”知识；针对60岁以上人群，以社区为单位组织“银龄健康课堂”，每月1次，重点讲解高血压、糖尿病日常监测与饮食调控技巧。

2.环境支持建设：在城乡社区新增健康步道500条、健康主题公园30个，所有社区健身设施配套健康知识宣传栏（每季度更新内容）；推动餐饮单位落实“减盐减油”标识制度，大型餐饮企业、学校及机关食堂设置“健康膳食窗口”，提供低盐、低脂、低糖菜品；在药店、便利店等公共场所配置血压计、血糖仪（覆盖率达80%），标注“免费测量”提示。

3.重点人群干预：针对超重/肥胖（BMI≥24）、长期吸烟（≥10年）、过量饮酒（男性每周≥14标准杯，女性≥7标准杯）等高危人群，通过家庭医生签约服务开展“1+1+N”干预（1名家庭医生、1名健康管理师、N名社区志愿者），提供个性化干预方案，包括每周1次电话随访、每月1次面对面指导，干预周期6个月，目标干预人群体重下降5%、吸烟量减少30%。

（二）优化筛查网络，推进早诊早治

1.拓展筛查渠道：

-常规筛查：基层医疗卫生机构将慢病筛查纳入年度健康体检（65岁以上老年人、高血压/糖尿病高危人群每年1次），40岁以上人群体检必查项目增加肺功能检测（简易仪筛查）、腰围测量；二级医院门诊对就诊患者开展“机会性筛查”（首诊测血压、测血糖），覆盖率达100%。

-重点筛查：针对脑卒中高危人群（符合3项及以上危险因素：高血压、糖尿病、房颤、吸烟、血脂异常、肥胖、缺乏运动），依托区域卒中中心开展“黄金3小时”筛查行动，全年完成10万例筛查；针对慢阻肺高危人群（长期暴露粉尘/烟雾、咳嗽咳痰≥3个月/年持续2年以上），在矿区、农村燃煤地区开展“肺功能入户筛查”，覆盖20万人群。

2.筛查结果闭环管理：所有筛查数据实时录入区域慢病管理平台，阳性结果（如血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L）由家庭医生48小时内主动联系，7日内完成复核；确诊患者2周内纳入规范管理，高危人群纳入动态监测库（每3个月随访1次）。

（三）强化分级诊疗，提升规范管理质量

1.明确分级诊疗职责：

-基层机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）：负责慢病患者日常随访（高血压、糖尿病患者每季度至少1次面对面随访，冠心病、脑卒中稳定期患者每2个月1次）、用药调整（在上级医师指导下）、并发症初筛（如糖尿病眼底病变初筛、周围神经病变筛查）；建立“一病一档”电子健康档案，实时更新血压、血糖、用药等关键指标。

-二级医院：负责复杂病例（如难治性高血压、糖尿病合并肾病）的诊断、治疗方案调整，开展基层医师进修带教（每季度接收10名基层医生轮训），指导基层制定个性化管理方案。

-三级医院：聚焦疑难重症（如急性冠脉综合征、脑卒中急性期）救治，牵头制定区域慢病诊