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2026年慢病管理工作计划

2026年慢病管理工作以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等重点慢病，通过优化服务体系、强化技术支撑、深化分级诊疗、提升患者参与度等措施，全面提升慢病管理质量与效率，目标实现重点慢病规范管理率达85%以上，控制率较2025年提升5个百分点，患者满意度达90%以上。具体实施计划如下：

一、完善组织架构与责任体系，强化协同联动

建立“市级统筹-区级落实-社区执行”三级管理网络，明确各层级职责分工。市级卫生健康部门牵头成立慢病管理专项工作组，由分管主任任组长，成员包括疾控中心、基层卫生指导中心、三甲医院专科专家等，负责制定年度目标、技术标准及考核方案；区级卫生健康部门设立执行办公室，统筹辖区内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、二级医院及社会办医机构，落实区域内患者信息整合、资源调配及督导检查；社区卫生服务站（村卫生室）作为服务终端，承担患者日常随访、健康档案动态更新、个性化干预等具体工作。

建立多部门协同机制，卫生健康部门与民政、医保、街道（乡镇）等部门定期召开联席会议（每季度至少1次），重点解决独居老人、失能患者、流动人口等特殊群体的管理难点。医保部门优化慢病门诊报销政策，将家庭医生签约服务费、部分智能监测设备（如动态血压计、血糖仪）纳入报销范围；民政部门协助筛查低收入慢病患者，提供生活救助与照护支持；街道（乡镇）组织社区工作者参与患者动员，配合完成入户随访。

二、优化服务体系，推进全周期精准管理

（一）构建“预防-治疗-康复”一体化服务链

1.强化一级预防：针对全人群开展健康风险评估（利用“健康档案+智能问卷”模式），重点筛查18岁以上人群的BMI、腰围、血压、血糖等指标，建立“低-中-高”风险分级档案。对低风险人群，通过社区健康讲座、短视频平台推送健康知识（每月至少2次）；对中高风险人群（如高血压前期、糖尿病高危），由家庭医生团队进行个性化干预，包括饮食指导（提供定制化膳食图谱）、运动处方（每周3次中等强度运动，每次30分钟）、心理调适（每季度1次一对一辅导），干预周期为6个月，每2个月评估效果并调整方案。

2.深化二级管理：对已确诊慢病患者，实施“一人一档一方案”。以高血压患者为例，根据危险分层（低危、中危、高危）制定随访计划：低危患者（无合并症、血压150/95mmHg）每半年随访1次，重点监测血压、心率及生活方式依从性；中危患者（合并1-2个危险因素）每季度随访1次，增加血脂、肾功能检测（每年2次）；高危患者（合并糖尿病、靶器官损害或临床并发症）每月随访1次，同步监测尿蛋白、心电图等指标，必要时联合专科医生调整用药方案。糖尿病患者在常规血糖监测基础上，每年开展1次眼底照相（由社区与眼科机构合作完成）、每半年检测1次糖化血红蛋白（HbA1c），每季度进行足部检查（评估有无溃疡、感觉异常）。

3.加强三级康复：针对慢病并发症患者（如糖尿病肾病、COPD急性加重后），建立“社区-医院-家庭”联动康复模式。社区卫生服务中心与上级医院康复科签订转诊协议，患者急性期后转回社区，由康复治疗师制定个性化康复计划（如呼吸功能训练、肢体功能锻炼），家庭医生团队每周上门指导1次，家属同步接受照护培训（包括吸痰、体位管理等技能）。

（二）创新家庭医生签约服务模式

扩大重点人群签约覆盖，2026年实现65岁以上老人、高血压/糖尿病患者签约率达95%以上，其中“签约服务包”分为基础包与个性包：基础包包含年度健康体检（含血尿常规、肝肾功能、心电图）、季度随访、用药指导；个性包针对高危患者，增加动态血压/血糖监测（连续7天）、营养咨询（每月1次）、心理疏导（每2月1次），费用由医保按比例报销（基础包全额覆盖，个性包报销70%）。

强化签约服务履约监管，社区卫生服务中心每月通过信息系统统计签约患者的随访完成率、检查项目执行率，对连续2次未履约的患者，由家庭医生团队联合社区工作者上门沟通，分析原因（如交通不便、认知障碍）并调整服务方式（如提供上门服务、简化随访流程）。

三、强化技术支撑，推动数字化管理升级

（一）建设区域慢病管理信息平台

整合现有电子健康档案（EHR）、医院信息系统（HIS）、公共卫生管理系统数据，搭建市级统一的慢病管理平台，实现患者基本信息、诊疗记录、检查结果、随访数据的实时共享。平台设置智能预警模块，当患者血压≥160/100mmHg、空腹血糖≥11.1mmol/L或连续3次随访指标未达标时，自动向家庭医生推送预警信息，提示及时干预。

（二）推广智能设备与AI辅助应用

在社区卫生服务中心及部分患者家中配备智能监测设备（如物联网血压计、血糖仪、肺功能仪），设备数据通过蓝牙或Wi