2026年慢病防治工作计划.docxVIP

2026年慢病防治工作计划

一、监测体系优化与数据驱动策略

以“精准监测-动态分析-靶向干预”为路径，全面升级慢病监测网络。2026年重点推进以下工作：

1.监测网络覆盖与质量提升：完成全国80%以上社区卫生服务中心、乡镇卫生院的慢病监测点标准化改造，新增1000个村卫生室作为基层监测延伸点，确保监测网络覆盖95%的常住居民。制定《基层慢病监测质量控制标准（2026版）》，明确血压、血糖、肺功能等核心指标的测量规范，每季度由县级疾控中心组织现场质控，全年质控覆盖率达100%。建立监测数据“双审核”机制，即基层机构录入后由上级疾控机构复核，异常数据24小时内反馈整改，确保数据准确率≥98%。

2.监测数据平台整合与应用：依托区域全民健康信息平台，打通医院、社区、疾控机构的慢病数据通道，实现高血压、糖尿病、慢阻肺等6类重点慢病的诊疗、随访、干预数据实时共享。开发“慢病监测预警模块”，设置年龄、性别、区域等维度的风险阈值，对发病率同比上升超5%的病种或区域自动生成预警报告，为制定干预策略提供实时依据。2026年6月底前完成省级平台与国家慢病监测系统的对接，12月底前实现80%的监测数据在线分析与可视化展示。

3.高危人群筛查与动态追踪：针对35岁以上人群，在基层医疗机构门诊推行“首诊必测”制度（血压、血糖），对检测结果异常者（血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L）当场登记并纳入高危人群管理。联合民政部门获取65岁以上老年人、低保对象等重点人群信息，通过家庭医生签约服务开展年度免费肺功能检测（≥40岁吸烟者）、结直肠癌粪便潜血试验（50-74岁）等专项筛查，全年完成高危人群筛查2000万人次，建立“一人一档”动态追踪表，每半年更新健康状态。

二、重点病种干预与全程管理

聚焦高血压、糖尿病、慢阻肺、心脑血管疾病、癌症5类高负担慢病，实施“分类干预、全程管控”策略。

（一）高血压与糖尿病

1.规范诊疗与分级管理：推广《国家基层高血压防治管理指南（2023版）》《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》，在基层医疗机构开展“指南落地行动”，要求90%以上的全科医生掌握分级管理标准（如高血压1级患者每3个月随访1次，2级患者每月随访1次）。建立“基层首诊-双向转诊”绿色通道，对血压≥180/110mmHg或出现靶器官损害的患者，24小时内转诊至二级及以上医院；病情稳定后由家庭医生团队接续管理，全年转诊规范率≥95%。

2.并发症防控与健康干预：针对糖尿病患者，每季度开展一次糖化血红蛋白检测（基层覆盖率≥80%），每年进行眼底照相（≥50%）、尿微量白蛋白（≥70%）等并发症筛查，筛查异常者及时转诊至内分泌专科。在社区推广“饮食-运动-用药”三位一体干预模式，由营养师制定个性化食谱（如每日盐≤5g、油≤25g），健身教练指导每周150分钟中等强度运动（如快走、太极拳），药师定期核查用药依从性（目标：规律用药率≥75%）。

（二）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）

1.早期筛查与干预：在40岁以上吸烟人群、长期暴露粉尘/化学物质人群中推广“肺功能初筛+问卷评估”联合筛查，基层医疗机构配备便携式肺功能仪（覆盖率≥90%），检测结果异常者（FEV1/FVC＜0.7）纳入管理。对轻中度患者（GOLD1-2级），由呼吸治疗师指导正确使用吸入装置（如沙丁胺醇气雾剂），每季度随访肺功能；重度患者（GOLD3-4级）转诊至呼吸专科，制定长期氧疗或康复方案。

2.急性加重预防：建立“冬春季节重点防控”机制，10-11月为慢阻肺患者免费接种流感疫苗（目标接种率≥60%）、23价肺炎球菌疫苗（≥50%）。社区卫生服务中心开设“呼吸康复课堂”，每月2次教授呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、排痰技巧，全年覆盖患者50万人次。

（三）心脑血管疾病与癌症

1.高危因素综合管控：针对高血脂、肥胖、吸烟等心脑血管疾病危险因素，在社区开展“健康体重管理”“控烟行动”，设立体重监测点（每社区1个），每周测量并反馈；推广“无烟家庭”评选，对成功戒烟3个月以上者给予健康礼包奖励。对颈动脉斑块、房颤等高危人群，基层医生每2个月随访1次，指导服用阿司匹林（需评估出血风险）或抗凝药物，降低卒中风险。

2.癌症早诊早治扩面：在农村地区扩大上消化道癌、结直肠癌筛查覆盖，2026年完成50万例高危人群内镜检查；在城市社区推进乳腺癌（钼靶+超声）、宫颈癌（HPV+TCT）筛查，目标覆盖40-69岁女性80%。建立“筛查-诊断-治疗”闭环，阳性结果患者由定点医院优先安排确诊检查（如病理活检），确诊后纳入多学科诊疗（MDT）团队管理，提高5年生存率。

三、健康管理模式创新与服务提质

以“家庭医