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2026年慢性病随访管理工作计划

2026年慢性病随访管理工作将以“精准化、规范化、个性化”为核心目标，围绕高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）五大重点慢性病，构建“市级统筹-区级督导-社区执行-家庭参与”四级联动体系，通过优化随访流程、强化技术支撑、完善质量控制、深化健康干预，全面提升慢性病患者健康管理水平，降低并发症发生率，助力“健康中国2030”慢性病防控目标落地。具体实施方案如下：

一、总体目标与核心指标

2026年，辖区内18岁以上高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到92%以上，控制率较2025年提升3个百分点（高血压控制率≥68%，糖尿病控制率≥65%）；冠心病、脑卒中、COPD患者年度随访完成率≥95%，并发症筛查覆盖率≥95%；患者自我管理知识知晓率≥85%，家庭医生签约患者主动随访参与率≥80%；通过随访干预，重点慢性病患者因急性并发症住院率下降5%，基层首诊率提升至70%。

二、组织架构与职责分工

建立“1+5+N”组织管理体系：

-市级技术指导中心（1个）：由市疾控中心慢病科牵头，联合三甲医院内分泌科、心内科、呼吸科专家组成，负责制定随访技术规范、开发培训课程、审核质量控制标准，每季度发布区域慢性病管理动态分析报告。

-区级管理中心（5个）：以区疾控中心为主体，配备3-5名专职慢病管理专员，负责辖区内随访数据汇总、异常预警（如连续3次血压/血糖未达标患者清单）、督导社区服务中心落实随访计划，每月组织1次区级案例讨论会。

-社区执行单元（N个）：以社区卫生服务中心（站）为基本单元，每个中心组建“1+2+3”随访团队（1名全科医生+2名公卫护士+3名健康管理师/社工），明确分工：全科医生负责病情评估与诊疗方案调整，公卫护士负责指标监测与用药指导，健康管理师/社工负责生活方式干预与心理支持。团队需与患者家庭签约，建立“一人一档一策”随访档案。

三、随访流程标准化建设

（一）随访对象精准识别

通过区健康信息平台提取电子健康档案、医保就诊记录、体检数据，结合社区网格排查（每季度1次），动态更新慢性病患者名册。重点纳入：①新确诊患者（确诊后1周内纳入随访）；②近1年因并发症住院患者；③合并3种及以上慢性病患者；④65岁以上独居老人；⑤糖化血红蛋白＞9.0%或收缩压＞160mmHg的高危患者。建立“红-黄-绿”三色风险分级：红色（高风险，需每周随访）、黄色（中风险，每2周随访）、绿色（低风险，每月随访），分级动态调整周期为1个月。

（二）随访方式多元融合

采用“线上+线下”双轨模式，确保随访覆盖率与时效性：

-线上随访：依托“健康XX”APP、微信小程序，为患者绑定智能监测设备（如血压计、血糖仪、肺功能仪），设备数据自动同步至随访系统。公卫护士每日查看数据，异常值触发预警（如血压≥180/110mmHg），2小时内通过视频或电话联系患者；每月通过APP推送个性化健康提示（如“今日您的血糖较上周升高1.2mmol/L，建议减少晚餐主食20g”）。

-线下随访：低风险患者每季度至少1次入户随访，中高风险患者每月至少1次。随访内容包括：①生命体征复核（血压、血糖、心率、肺功能）；②用药依从性评估（查看药盒剩余量，记录漏服频率）；③生活方式干预（饮食日记核查、运动时长记录、吸烟饮酒量监测）；④并发症症状筛查（如糖尿病患者足部检查、COPD患者咳痰性状观察）；⑤心理状态评估（使用PHQ-2抑郁量表快速筛查）。

-特殊场景处理：对行动不便患者，由家庭医生团队联合社区志愿者上门服务；对长期在外务工患者，委托务工地基层机构协助随访，数据通过国家健康信息平台共享。

（三）干预措施个性化实施

根据患者风险分级与个体特征制定干预方案：

-基础干预包（适用于所有患者）：发放《慢性病自我管理手册》（含饮食金字塔、运动处方模板、症状预警信号图）；建立家庭支持小组（每社区组建5-8人小组，每月开展1次同伴教育）；提供免费健康工具（如限盐勺、计步器、分餐盘）。

-中风险干预包（黄色）：增加用药指导频次（每2周1次电话指导）；制定“21天行为改变计划”（如从每日吸烟10支减至5支，逐步过渡）；联合营养师制定个性化食谱（如高血压患者每日钠摄入＜2000mg）。

-高风险干预包（红色）：每周由全科医生进行视频问诊，调整治疗方案；联系上级医院专科医生开展多学科会诊（如糖尿病合并冠心病患者，联合内分泌科与心内科制定用药方案）；为独居患者安装智能监测设备（如跌倒报警器、睡眠呼吸监测带），数据实时推送至家属手机。

四、技术支撑与数据应用

（一）信息化系统升级

依托区域全民健康信息平台，升级慢性病随访管理模块，实现“五统一”：统一患者身份标识（以身份证号为唯一识别码）、统一