2026年慢性病随访管理工作计划范文.docxVIP

2026年慢性病随访管理工作计划范文

2026年慢性病随访管理工作将围绕“精准化、规范化、智能化”目标，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）等5类主要慢性病为重点，通过优化服务流程、强化技术支撑、完善质量控制体系，全面提升随访管理效能，力争实现重点慢性病患者规范管理率≥92%、血压/血糖控制率较2025年提升5个百分点、患者满意度≥90%的核心目标。具体实施方案如下：

一、组织架构与职责分工

建立“中心-团队-岗位”三级责任体系，确保随访管理全流程闭环。社区卫生服务中心公共卫生科统筹全局，负责制定年度计划、协调资源、监督质控；家庭医生团队（每团队由1名全科医生、1名护士、1名公卫专干组成）为执行主体，承担辖区内慢性病患者的日常随访、健康干预及信息上报；设立随访质控岗（由公共卫生科副主任兼任），负责随访数据核查、问题反馈及改进追踪。

明确分工界面：全科医生负责病情评估、用药调整建议及转诊决策；护士负责血压/血糖监测、用药依从性干预及生活方式指导；公卫专干负责随访数据录入、档案更新及重点人群预警。同时，与辖区3家二级医院建立“双向转诊-信息共享”机制，每月召开1次多学科联席会议，解决复杂病例管理难题。

二、服务对象与分类管理

服务对象覆盖辖区内所有纳入健康档案管理的5类慢性病患者（约12,000人），其中65岁以上老年人、病程≥10年、合并2种及以上并发症、近1年因急性事件住院≥2次的患者（约2,400人）列为“高风险组”，实施“1+1+1”精准管理（即每月1次面对面随访、每周1次电话/视频随访、每季度1次专家团队会诊）；其余患者列为“一般组”，按指南要求开展季度随访（高血压、糖尿病）或半年随访（冠心病、脑卒中、慢阻肺稳定期）。

建立动态分类调整机制：每次随访后根据患者病情变化（如血压/血糖连续3次未达标、新增并发症、用药方案调整≥2种）重新评估风险等级，高风险组患者需在3个工作日内更新管理方案并上报公共卫生科备案。

三、随访内容与操作规范

（一）基础信息采集与健康评估

随访前通过区域健康信息平台调取患者近期体检报告、就诊记录及用药清单，重点核对姓名、身份证号（隐去后4位）、联系方式、居住地址等基础信息，确保档案准确性。健康评估涵盖三方面：

1.症状与体征：测量血压（坐位+立位）、血糖（空腹+餐后2小时）、心率、腰围（高血压/糖尿病患者）；听诊肺部/心脏杂音（冠心病/慢阻肺患者）；检查足背动脉搏动、皮肤温度（糖尿病患者）。

2.实验室指标：调取近3个月血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白）、糖化血红蛋白（糖尿病）、肝肾功能（长期服药患者）等检验结果，结合患者自我报告的症状（如头晕、胸闷、多饮多尿）综合判断病情控制情况。

3.社会心理因素：使用PHQ-2抑郁筛查量表、GAD-2焦虑筛查量表评估心理状态，询问家庭支持情况（如是否有人协助用药、就医）、经济负担（自费药占比）及健康素养（能否正确识别药物副作用）。

（二）个性化干预措施

1.用药管理：核对当前用药（名称、剂量、频次），重点关注高血压患者是否联用ACEI/ARB类药物（合并糖尿病时）、糖尿病患者是否规范使用胰岛素（餐后血糖波动大时）、慢阻肺患者是否规律吸入激素（急性加重期前）。对依从性差的患者（近1个月漏服≥3次），通过“用药提醒盒+家属监督+智能手环闹钟”三重干预；对出现药物不良反应（如服用ACEI后干咳、服用他汀类药物后肌痛）的患者，24小时内联系上级医院专科医生调整方案。

2.生活方式干预：

-饮食指导：高血压患者实施“限盐+补钾”方案（每日盐≤5g，增加香蕉、菠菜等富钾食物）；糖尿病患者采用“碳水化合物计数法”（根据活动量调整主食量，如轻体力劳动者每日主食200-250g）；慢阻肺患者推荐高蛋白饮食（每日1.2-1.5g/kg体重），避免产气食物（如豆类）。

-运动处方：高血压患者以中等强度有氧运动为主（快走、游泳，每周5次，每次30分钟），避免剧烈屏气动作；糖尿病患者餐后30分钟开始运动（如慢跑、打太极拳，每周至少150分钟），随身携带糖果防低血糖；冠心病稳定期患者进行“运动负荷试验”后制定个性化方案（如从每日10分钟步行逐步增加至30分钟）。

-行为矫正：针对吸烟患者（约占28%）开展“5A戒烟法”（询问、建议、评估、协助、安排随访），提供尼古丁贴片等辅助工具；饮酒患者制定“每周减1标准杯”计划（1标准杯=14g酒精，如啤酒355ml）。

3.并发症监测与转诊：糖尿病患者每6个月进行1次眼底筛查（通过便携式眼底照相机）、每年1次足部神经/血管检查（使用10g尼龙丝+多普勒超声）；高血压患者每年进行1次颈动脉超声（筛查