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2026年慢性病随访管理年度工作计划

2026年慢性病随访管理工作以“精准干预、全程管理、提质增效”为核心目标，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及慢性阻塞性肺疾病（以下简称“五大慢性病”）患者，通过优化随访流程、强化技术支撑、深化多维度协作，实现患者健康指标控制率提升5-8个百分点，并发症发生率下降3-5%，患者自我管理能力显著增强的年度目标。具体实施计划如下：

一、组织架构与职责分工

建立“三级联动”管理体系，确保责任到人、执行到位。

1.领导小组：由分管副院长任组长，公共卫生科、内科、护理部、信息科负责人为成员，统筹年度计划制定、资源调配及重大问题决策，每月召开1次专题会议，审议阶段性进展及调整方案。

2.执行小组：以家庭医生团队为主体（每组配备全科医生1名、护士1名、公卫专干1名），负责具体随访实施。明确团队分工：全科医生主导健康评估与干预方案制定，护士负责症状监测与用药指导，公卫专干统筹随访进度与数据录入。

3.质控小组：由质控科联合第三方评估机构组成，制定《慢性病随访质量评价标准》（含随访及时率、规范率、患者满意度等12项核心指标），每月抽查10%随访记录（电子+纸质），每季度开展现场督导，结果与团队绩效考核直接挂钩（占比30%）。

二、重点人群精细化管理

基于《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及区域流行病学数据，将患者按风险等级分为“高危”“中危”“低危”三类，实施差异化随访策略。

1.高危人群（占比约15%）

-界定标准：高血压患者血压持续≥160/100mmHg或近6个月发生过脑卒中；糖尿病患者糖化血红蛋白≥9.0%或合并糖尿病肾病（尿蛋白≥++）；冠心病患者近1年有心肌梗死史或心功能Ⅲ级以上；脑卒中患者遗留肢体肌力≤3级；慢阻肺患者FEV1/FVC50%或近1年急性发作≥2次。

-随访频率：每月1次面对面随访（上门或社区服务站），重点监测血压/血糖波动、用药依从性（通过智能药盒记录用药时间）、并发症预警症状（如糖尿病患者足部温度、颜色变化，冠心病患者静息心率≥100次/分）。

-干预措施：联合专科医生制定“一人一策”方案（如高血压患者调整为长效联合用药，糖尿病患者增加动态血糖监测），每2周通过微信/电话追踪用药反应，指导家庭护理（如脑卒中患者良肢位摆放）。

2.中危人群（占比约50%）

-界定标准：高血压患者血压140-159/90-99mmHg且无靶器官损害；糖尿病患者糖化血红蛋白7.5-8.9%且无严重并发症；冠心病患者心功能Ⅱ级或稳定型心绞痛；脑卒中患者肢体肌力4级；慢阻肺患者FEV1/FVC50-70%且急性发作≤1次/年。

-随访频率：每2月1次面对面随访，每月1次电话/视频随访。

-干预措施：强化生活方式干预（如通过“21天饮食打卡”指导低盐低脂饮食，推荐“每周150分钟中等强度运动”），每季度开展1次自我管理小组活动（如“血糖监测技巧”“慢阻肺呼吸训练”），发放《中危患者健康手册》（含风险预警信号及应对流程）。

3.低危人群（占比约35%）

-界定标准：高血压患者血压140/90mmHg且规律服药；糖尿病患者糖化血红蛋白7.5%且无并发症；冠心病患者心功能Ⅰ级且稳定半年以上；脑卒中患者无明显后遗症；慢阻肺患者FEV1/FVC≥70%且无急性发作。

-随访频率：每季度1次面对面随访，每2月1次电话随访。

-干预措施：以健康促进为主，通过“慢性病健康云课堂”（每月2期，主题涵盖“运动与心脏健康”“慢阻肺病友的冬季防护”）提升健康素养，鼓励加入“同伴支持群”（由低危患者担任组长分享控病经验）。

三、随访流程标准化建设

围绕“建档-准备-实施-反馈-改进”全链条，制定《慢性病随访操作手册（2026版）》，确保各环节规范可追溯。

1.初筛建档

-数据来源：整合电子健康档案、医院门诊/住院系统、社区体检数据，新增“基层首诊未建档患者”主动筛查（如社区义诊、药店联动），确保建档率≥98%。

-建档内容：除基本信息外，重点采集近1年诊疗记录、用药史（含保健品）、生活方式（吸烟/饮酒量、每日运动量）、心理状态（通过PHQ-2抑郁量表初筛）及家庭支持情况（如是否有家属协助用药）。

2.随访前准备

-信息核对：随访前3日，公卫专干通过随访系统调取患者最新指标（如近1月血压记录、上次随访问题清单），推送至随访团队成员手机端。

-工具准备：配备便携式检测设备（智能血压计、血糖仪、肺功能仪）、干预工具包（限盐勺、运动计步器、胰岛素注射演示模型）及个性化教育材料（如针对视力下降的大字版饮食指南）。

3.随访实施

-方式选择：优先面对面随访（占比≥60%