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2026年慢性病管理科工作计划

2026年慢性病管理科将以“精准干预、全程管理、提升效能”为核心目标，围绕糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四类高发性慢性病，通过优化服务流程、强化团队能力、创新管理模式、深化健康教育、推动科研转化五大维度，构建“预防-治疗-康复-随访”全周期管理体系，力争实现辖区内慢性病规范管理率提升至85%以上，患者自我管理知晓率达90%，主要指标（血压、血糖、肺功能）控制达标率较2025年提高5-8个百分点，并发症发生率下降3%的年度目标。具体工作计划如下：

一、深化患者分层分类管理，实现精准干预

以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及最新临床指南为依据，修订《慢性病患者分层评估标准》，将患者分为“低风险稳定期”“中风险波动期”“高风险并发症期”三级，配套差异化管理方案。

1-3月完成存量患者基线数据复核：联合社区卫生服务中心全科医生、家庭签约护士，通过电子健康档案调取、入户随访、实验室检查（空腹血糖、餐后2小时血糖、血压动态监测、肺功能FEV1/FVC）等方式，重新评估1.2万名在管患者风险等级。重点关注近1年有急诊就医记录、合并3种及以上慢性病、年龄≥75岁的高危人群，为其建立“一人一档一方案”，明确主要干预靶点（如糖尿病患者同时控制血糖、血脂、血压）及责任医生。

4-6月推进动态管理机制落地：依托信息化系统设置“风险预警阈值”（如血压≥160/100mmHg、空腹血糖≥10mmol/L、FEV1/FVC＜60%），当患者指标连续2次超出阈值时，系统自动触发“红色预警”，由责任医生48小时内完成主动随访，调整用药方案或建议转诊。中风险患者每季度由管理团队进行面对面评估，低风险患者每半年通过智能随访平台完成指标复核，确保风险等级随病情变化动态调整。

7-9月优化随访服务模式：针对高风险患者推行“3+2”随访制（每周3次电话/视频随访、每月2次家庭医生上门服务），重点指导用药依从性、饮食运动调整及急性事件识别（如胸痛、严重呼吸困难）；中风险患者采用“1+1”模式（每两周1次电话随访、每月1次社区健康小屋集中随访），结合患者需求开展个性化指导（如胰岛素注射技巧、吸入剂使用方法）；低风险患者通过“智能设备+小程序”实现自我监测，系统自动生成健康报告并推送至患者端，管理团队每月抽查10%数据进行质量控制。

10-12月开展年度效果评估：通过对比年初基线数据与年末复查结果，分析不同风险层级患者的指标控制率（如高血压患者血压达标率=收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg的患者比例）、急诊就医率、并发症新发率，形成《分层管理效果分析报告》，为2027年方案优化提供数据支撑。

二、强化多学科团队能力建设，提升服务专业性

针对当前团队存在的“专科知识更新滞后、跨学科协作不足、患者沟通技巧薄弱”等问题，建立“培训-考核-激励”一体化能力提升机制，打造“全科+专科+公卫+康复”复合型团队。

全年常态化培训：每月组织2次专题学习，内容涵盖最新指南解读（如2026版《中国2型糖尿病防治指南》《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》）、多学科病例讨论（选取合并心脑血管疾病的复杂病例，邀请心内科、内分泌科、呼吸科专家参与）、沟通技巧培训（针对老年患者、文化程度较低患者的个性化沟通策略）。每季度开展“技能比武”，设置“风险评估准确性”“用药方案合理性”“患者满意度”三项考核指标，考核结果与绩效挂钩，前20%成员纳入“骨干人才库”，优先推荐参加省级学术会议。

3-4月完成“慢性病管理专家库”建设：与辖区三甲医院内分泌科、心内科、呼吸科建立固定协作机制，邀请10名副主任医师以上专家担任顾问，每月1次参与科内疑难病例会诊，每季度1次开展专题讲座（如“糖尿病肾病早期识别与干预”“COPD急性加重期的家庭管理”）。

9-10月推动“家庭医生-专科医生-患者”三方联动模式：为高风险患者建立“电子转诊绿色通道”，当患者需要专科诊疗时，由管理团队提前与专科医生共享病史、近期检查结果及用药记录，缩短就诊等待时间；专科医生出具诊疗意见后，及时反馈至管理团队，由其负责后续康复期随访，形成“门诊-住院-社区”无缝衔接。

三、完善信息化支撑体系，提高管理效率

以“数据驱动、智能辅助”为方向，升级现有慢性病管理信息系统，重点开发“智能评估”“任务提醒”“效果分析”三大模块，实现从“人工管理”向“智能管理”的转型。

1-5月完成系统功能迭代：

-智能评估模块：嵌入《中国高血压防治指南》《糖尿病风险评估模型（DRS）》等工具，输入患者年龄、BMI、血压、血糖、吸烟史等数据后，自动生成风险等级及干预建议（如“该患者糖尿病风险评分为8分，建议完善OGTT试验并增加每周3次有氧运动”）。