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2026年慢性病管理科工作计划范文

2026年，慢性病管理科将围绕“全周期精准管理、多维度协同服务、智能化能力提升”主线，以降低慢性病致残率、死亡率，提高患者生活质量为核心目标，结合区域疾病谱特点与人群健康需求，系统推进以下重点工作：

一、深化患者全周期管理，构建分层分类干预体系

以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺五大重点慢性病为核心，覆盖肿瘤、慢性肾病等其他常见慢性病，建立“筛查-建档-随访-干预-评价”闭环管理流程，全年目标管理患者总数突破1.2万人次，规范管理率提升至85%以上，重点指标控制率（血压、血糖、肺功能等）较2025年提高5-8个百分点。

1.精准筛查与动态建档

联合社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展“重点人群慢性病筛查行动”，覆盖辖区内35岁以上常住居民、高危人群（有家族史、肥胖、长期吸烟等）及65岁以上老年人，全年计划完成筛查8万人次。筛查工具采用国家标准化问卷结合基础生理指标检测（血压、血糖、肺功能初筛），对初筛异常者2周内完成复核。建档环节突破传统“疾病-指标”单一维度，新增心理状态（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表）、社会支持（家庭照护能力、社区资源可及性）等评估项，形成包含生物-心理-社会信息的“三维健康档案”，档案更新频率根据患者风险等级设定：低风险患者每半年更新，中高风险患者每季度更新，危急值患者实时更新。

2.风险分层与个性化随访

依据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》及最新临床指南，制定《科室慢性病风险分层标准》，将患者分为低风险（无并发症、指标稳定）、中风险（1项指标波动或1种并发症）、高风险（2项以上指标波动或2种以上并发症）、危急风险（急性事件发生或指标严重异常）四级。随访频率对应调整为：低风险每季度1次（电话/线上），中风险每月1次（门诊/家庭访视），高风险每周1次（门诊+责任护士跟踪），危急风险每日1次（团队联合干预）。随访内容除指标监测外，重点关注用药依从性（通过智能药盒数据、患者自述交叉验证）、生活方式改变（饮食记录、运动步数上传）及心理状态变化，建立“随访问题清单”，单次随访问题解决率需达90%以上。

3.多靶点干预与并发症防控

针对不同疾病制定“一病一策”干预方案：高血压患者重点干预盐摄入量（目标＜5g/日）、体重指数（BMI＜24）及清晨血压管理；糖尿病患者强化餐后2小时血糖监测、胰岛素规范使用指导及足部护理培训；慢阻肺患者推广家庭氧疗规范、呼吸功能锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）及流感疫苗接种；冠心病患者侧重运动康复（6分钟步行试验评估后制定运动处方）、血脂分层控制（LDL-C目标值根据危险分层调整）。并发症防控方面，建立“预警指标库”（如糖尿病患者尿微量白蛋白/肌酐比值＞30mg/g即启动肾损伤干预），联合肾内科、眼科、神经科等开展“并发症早筛门诊”，每季度为高风险患者提供免费眼底检查、尿微量白蛋白检测等，全年计划阻断300例以上早期并发症进展。

二、创新服务模式，提升全链条协同效能

打破“科室单打独斗”局限，构建“医院-社区-家庭”三位一体服务网络，推动从“疾病治疗”向“健康促进”转型，全年计划开展联合服务项目12项，患者满意度目标达92%以上。

1.多学科协作（MDT）机制常态化

组建由内科（内分泌、心血管、呼吸）、营养科、康复科、心理科、护理部构成的固定MDT团队，每周三下午开设“慢性病联合门诊”，针对复杂病例（如糖尿病合并冠心病、高血压合并焦虑症）进行多维度评估，制定包含药物调整、营养支持（个性化膳食金字塔）、运动康复（心肺功能评估后制定处方）、心理疏导（认知行为疗法）的综合方案。建立“MDT病例追踪表”，记录方案执行情况及3个月后效果评价，要求80%以上病例在3个月内实现主要指标达标。

2.分级诊疗衔接规范化

与辖区内5家社区卫生服务中心、2家乡镇卫生院签订“慢性病管理协作协议”，明确双向转诊标准：基层上转标准包括经3个月规范管理仍未达标的中高风险患者、出现新发并发症患者；医院下转标准包括指标稳定3个月以上的低风险患者、需长期康复管理的术后患者。建立“转诊绿色通道”，患者转诊时同步推送电子健康档案（含近期指标、用药方案、干预重点），接收机构需在48小时内完成随访并反馈。全年计划下转患者2000人次，上转患者500人次，确保“转得动、管得好”。

3.健康生活方式干预场景化

以“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）为核心，联合社区、学校、企业开展“慢性病健康场景营造”行动：在社区设置“健康自测角”（配备血压计、体重秤、腰围尺），每月15日开展“健康大课堂”（内容涵盖烹饪教学、八段锦教学、用药误区解析）；在企业推广“工间健康10分钟”（眼保健操、颈椎放松操），为餐饮从业者提供“减盐减油”烹饪