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2026年慢性病管理科工作计划模版

一、患者分层精细化管理体系构建

以“风险评估-动态调整-精准干预”为主线，建立覆盖高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四类核心慢性病的全周期管理流程。

1.风险评估标准化：采用国家卫健委《慢性病风险评估技术规范》推荐的“五维评估模型”（即疾病严重程度、并发症风险、自我管理能力、社会支持度、经济负担），为每位新入组患者在首诊1周内完成基线评估，后续每季度复评1次。评估工具包括：高血压患者使用“心血管风险分层量表”（依据血压水平、年龄、吸烟史、血脂等6项指标）；糖尿病患者采用“糖尿病并发症风险预测模型”（结合糖化血红蛋白、病程、尿微量白蛋白等5项指标）；COPD患者应用“改良mMRC呼吸困难量表+CAT评分”双维度评估。

2.分级管理差异化：根据评估结果将患者分为“极高危”（占比约15%）、“高危”（25%）、“中危”（40%）、“低危”（20%）四级，匹配不同管理策略。极高危患者（如近期发生急性心血管事件、糖化血红蛋白＞9.0%、COPD急性加重史＜1年）由副主任医师以上团队负责，每月至少1次面对面随访（门诊或家庭访视），每周1次电话/线上随访，重点监测生命体征、用药反应及并发症预警症状；高危患者（如血压持续＞160/100mmHg、糖尿病合并视网膜病变Ⅰ期、COPDCAT评分＞20）由主治医生团队管理，每2周1次电话随访，每月1次门诊复查，重点干预用药依从性及生活方式；中低危患者（病情稳定6个月以上）纳入家庭医生签约管理，每季度1次门诊随访，通过“健康管理APP”实现每日自我监测数据上传（血压、血糖、肺功能等），系统自动生成趋势分析报告，医生每半月审核1次并反馈指导。

3.档案动态更新：建立电子健康档案“三色预警”机制（红色：极高危/病情恶化；黄色：高危/指标波动；绿色：中低危/稳定），与医院HIS系统、区域卫生信息平台实时对接，确保患者在门诊、急诊、住院期间的诊疗数据（如检验报告、用药记录、检查影像）自动同步至慢性病管理系统，避免重复采集。每月10日前完成档案质量核查，重点检查评估记录完整性（要求≥95%）、数据准确性（与原始病历一致性≥98%），对缺失或错误数据追溯至责任医生并纳入绩效考核。

二、全场景健康促进与行为干预

以“知-信-行”理论为指导，构建“院内-社区-家庭”三位一体的健康促进网络，目标实现患者健康知识知晓率≥85%、健康行为形成率≥70%。

1.个性化教育方案：针对不同病种、年龄、文化程度患者制定“1+X”教育套餐（1为必选通用课程，X为可选专项课程）。通用课程包括：①慢性病发病机制与危害（2学时）；②规范用药的重要性（1学时）；③自我监测技巧（如血压计/血糖仪使用、肺功能仪操作）（2学时）；④急救常识（如低血糖、心绞痛应对）（1学时）。专项课程根据病种设置：高血压患者增加“限盐饮食与运动处方”（2学时）；糖尿病患者增加“碳水化合物计数法与胰岛素注射技巧”（3学时）；COPD患者增加“呼吸训练与家庭氧疗”（2学时）。教育形式采用“小班面授（≤10人）+操作示教+线上回看”，新入组患者需在1个月内完成基础课程学习并通过考核（合格率≥90%），未达标者安排一对一补训。

2.社区联动干预：与辖区内8个社区卫生服务中心签订“慢性病协同管理协议”，每季度联合开展1次“健康大篷车”活动，覆盖社区广场、养老机构、企业职工食堂等场所。活动内容包括：①免费检测（血压、血糖、肺功能）；②健康咨询（由本科医生+社区全科医生联合坐诊）；③发放定制版“健康手册”（含个性化饮食/运动建议、常用药物对照表）；④组织“健康达人”分享会（邀请管理效果突出的患者讲述经验）。2026年计划开展社区活动48场（每社区每月1场），覆盖目标人群≥1.2万人次。

3.家庭支持强化：推行“1+2”家庭参与模式（1名患者+2名家属），要求每位患者至少培养1名“家庭健康管理员”（配偶或子女优先），通过集中培训（2学时）掌握基础监测技能、用药提醒方法及情绪支持技巧。为家庭配备“健康工具包”（含电子血压计、血糖仪、量盐勺、计步器），工具包使用情况纳入患者年度管理考核（工具包规范使用率≥80%）。针对独居老人、留守儿童家庭等特殊群体，联合社区网格员建立“结对帮扶”机制，每月至少2次上门协助完成监测和用药管理。

三、多学科协作与临床路径优化

打破科室壁垒，建立“1+N”多学科团队（1名专科医生+N名相关领域专家），重点解决复杂病例管理难题。

1.MDT会诊常态化：针对以下4类患者启动多学科会诊：①合并3种及以上慢性病（如高血压+糖尿病+COPD）；②出现严重并发症（如糖尿病肾病Ⅲ期、高血压性心脏病）；③治疗效果不佳（连续3个月指标未达标）；④存在