呼吸与危重症医学：呼吸与卓越学科课件.pptxVIP

一、前言演讲人

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续08总结目录

呼吸与危重症医学：呼吸与卓越学科课件

01前言

前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的血氧饱和度数值，听着呼吸机规律的送气声，我总想起入行时带教老师说的那句话：“呼吸是生命的节拍器，而我们是守护这个节拍的人。”呼吸与危重症医学（RICU）作为连接基础医学与临床实践的关键学科，既是急危重症救治的“前哨站”，也是呼吸系统疑难病诊疗的“攻坚营”。

这些年，我见证了学科的快速发展——从单纯依赖经验性治疗到精准化分层管理，从“救命为主”到“功能康复并重”，从“单兵作战”到多学科协作（MDT）。记得2018年科室刚开展高流量氧疗（HFNC）时，我们还在为参数调节反复查阅文献；如今，ECMO（体外膜肺氧合）、无创通气序贯治疗等技术已成为常规手段。但技术越先进，对护理的要求就越高：如何在患者极度缺氧时快速建立有效气道？怎样在机械通气中平衡氧合与肺保护？如何帮助患者从“生存”走向“生活”？这些问题，正是“卓越学科”建设中护理团队需要回答的核心命题。

前言今天，我想用一个真实的病例，和大家分享我们在呼吸危重症护理中的思考与实践。

02病例介绍

病例介绍2023年3月，我们收治了一位58岁的男性患者老李。他是一名出租车司机，有15年吸烟史（20支/日），3年前确诊COPD（慢性阻塞性肺疾病），但因“症状不重”未规律用药。入院前5天，他因受凉出现咳嗽、咳痰加重，咳黄色黏痰，活动后气促明显；入院当天晨起后突发意识模糊，家属发现其口唇发绀，急送我院。

接诊时，老李的状态让我揪心：半卧位，呼吸急促（38次/分），辅助呼吸肌明显参与（锁骨上窝、肋间隙凹陷）；血氧饱和度（SpO2）仅82%（鼻导管吸氧5L/min）；双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音；血气分析提示：pH7.25，PaCO278mmHg，PaO245mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭？不，结合CO2潴留，更符合Ⅱ型呼吸衰竭失代偿）。急诊胸部CT显示双肺透亮度增高，右下肺小片状渗出影——典型的COPD急性加重（AECOPD）合并肺部感染，呼吸衰竭（Ⅱ型）。

病例介绍收入RICU后，我们立即予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP18cmH?O，EPAP6cmH?O），同时予头孢哌酮舒巴坦抗感染、甲强龙抗炎、氨茶碱解痉、氨溴索祛痰。但2小时后复查血气：pH7.22，PaCO285mmHg，意识进一步模糊（GCS评分9分），考虑无创通气失败，紧急行经口气管插管，接有创呼吸机（VC模式，潮气量450ml，频率18次/分，FiO260%，PEEP5cmH?O）。

老李的病情像一根紧绷的弦——他的女儿在床边哭着说：“我爸平时身体挺好的，怎么突然这么重？”我们知道，COPD患者的急性加重往往是“小诱因大危机”，而这次感染叠加长期气道高反应，让他的呼吸代偿机制彻底崩溃。

03护理评估

护理评估面对老李这样的患者，护理评估必须“快而全”。我们从生理、心理、社会三个维度展开：

生理评估——抓住“呼吸”核心通气与氧合：气管插管后，听诊双肺呼吸音对称，呼吸机显示气道峰压（Ppeak）28cmH?O（正常＜30cmH?O），平台压（Pplat）22cmH?O（目标＜30cmH?O），动态监测血气（每2小时1次）：PaO285mmHg（FiO260%），氧合指数（PaO2/FiO2）141（提示中度ARDS）。

循环状态：心率115次/分（窦性心动过速），血压135/85mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH?O，尿量30ml/h（提示容量基本稳定）。

气道管理：痰液量多（每日约150ml），呈黄色黏稠状，吸痰时可见气道黏膜充血，偶有血性痰——提示存在气道高反应及感染控制不佳。

生理评估——抓住“呼吸”核心营养与代谢：BMI21kg/m2（偏瘦），前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示近期营养摄入不足；血钾3.2mmol/L（低钾血症，需警惕呼吸机相关性膈肌功能障碍）。

心理与行为评估——被“窒息感”困住的恐惧气管插管后，老李虽意识模糊，但仍有烦躁表现（自主呼吸与呼吸机对抗，人机不同步）；清醒后，他频繁用手抓插管，眼神焦虑（SAS焦虑量表评分52分，中度焦虑）；女儿说他平时“要强”，但这次总用写字板写“难受”“能不能拔管”。

社会支持评估——“女儿是他的支柱”老李妻子早年去世，与女儿相依为命，女儿是小学老师，请假全程陪护；经济状况一般（出租车收入受病情影响中断），但女儿表示“无论如何都要救爸爸”。

这次评估让我们意识到：老李的护理不仅要解决“缺氧”的生理危机，更要缓解“恐惧”的心理危机；不仅