呼吸与危重症医学：呼吸与发展课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-31

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：呼吸与发展课件

前言01

前言站在监护室的玻璃窗前，看着2床的老张终于能自主呼吸，手指能轻轻捏我递过去的压舌板，我想起15年前刚入行时的那个冬夜——一位COPD急性加重的老人在抢救室里剧烈喘息，血氧饱和度像坐过山车般从85%跌到70%，当时的我握着简易呼吸器，听着带教老师喊“快调大氧流量！准备气管插管！”，那急促的呼吸声、报警声，至今还刻在记忆里。

这15年，我见证了呼吸与危重症医学的蜕变：从单纯依赖鼻导管吸氧到高流量湿化氧疗（HFNC）普及，从有创机械通气“一刀切”到无创通气（NIV）精准应用，从“谈气管切开色变”到经皮扩张气管切开术（PDT）成为常规操作。更深刻的是，护理角色从“执行医嘱”升级为“全程管理”——我们不仅要守着呼吸机参数，还要关注患者的每一次咳嗽、每一滴痰液的颜色，甚至要读懂家属眼神里的焦虑。

前言今天，我想通过一个真实病例，和大家聊聊呼吸与危重症护理的“变”与“不变”：变的是技术手段，不变的是“以患者为中心”的初心；变的是评估工具，不变的是“观微知著”的敏锐；变的是团队协作模式，不变的是“生死相托”的责任。

病例介绍02

病例介绍那是今年3月的一个凌晨，120送来了58岁的李女士。家属说她“发烧5天，喘得躺不下2天”。我接过病历：既往糖尿病史10年，未规律用药；3天前社区医院按“肺炎”输头孢，体温从38℃升到39.5℃，昨夜突然气促加重，不能平卧，咳铁锈色痰。

入科时，她半坐卧位，口唇发绀，呼吸频率38次/分，三凹征明显，能断续说“三个字”（“我…喘…不…上…气…”）。监护仪显示：心率135次/分，血氧饱和度（SpO2）82%（鼻导管6L/min），血压145/90mmHg。急查血气分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO238mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）145（当时FiO2为40%）。床边胸片提示双肺广泛斑片状阴影，以中下肺为主。结合病史和检查，初步诊断为“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”，立即予高流量氧疗（参数：流量60L/min，FiO260%，温度37℃），同时完善血常规（WBC18×10?/L，中性粒细胞89%）、PCT3.2ng/mL、痰培养（待结果），并启动抗生素（哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星）。

病例介绍6小时后复查血气：PaO272mmHg（FiO250%），氧合指数144，SpO2仍波动在88%-92%。患者呼吸肌疲劳加重，出现点头样呼吸，意识渐模糊（GCS评分12分）。经MDT讨论，决定气管插管接有创呼吸机辅助通气（模式：容量控制+同步间歇指令通气（VC-SIMV），潮气量420mL（6mL/kg理想体重），PEEP10cmH?O，FiO250%）。

接下来的72小时是关键：我们为她实施了肺保护性通气策略，每日3次俯卧位通气（每次12小时），监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH?O，同时控制血糖（目标7.8-10mmol/L）。第5天，痰培养回报肺炎克雷伯杆菌（ESBL+），调整抗生素为美罗培南；第7天，氧合指数升至280，自主呼吸试验（SBT）成功，顺利拔管转普通病房；第14天，复查胸片病灶明显吸收，康复出院。

护理评估03

护理评估面对李女士这样的ARDS患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“3+2”框架：3个核心（呼吸功能、全身状态、心理社会），2条主线（时间线、治疗线）。

呼吸功能评估主观资料：患者主诉“胸口像压了块石头”“吸气不够用”，家属补充“这两天夜里要坐起来4、5次”。

客观资料：①生命体征：呼吸频率（RR）从38次/分（高流量前）降至28次/分（插管后），但出现胸腹矛盾运动（提示呼吸肌疲劳）；②氧合指标：氧合指数（PaO2/FiO2）从145（插管前）升至280（拔管前）；③痰液情况：插管前为铁锈色黏痰（量约50mL/日），插管后转为黄色稀痰（量增至80mL/日，提示感染未控制）；④肺部听诊：双肺满布湿啰音，以右肺底为著，插管后吸痰可闻及痰鸣音减弱。

全身状态评估循环系统：心率（HR）135次/分（插管前），CVP15cmH?O（容量过负荷？），经利尿（呋塞米20mg静推）后CVP降至10cmH?O，HR110次/分；血压（BP）145/90mmHg（应激状态），无皮肤花斑、四肢湿冷。

神经系统：GCS评分从12分（插管前）降至10分（镇静后），但疼痛刺激（按压甲床）有肢体回缩，提示镇静深度合适（RASS评分-2）。

代谢与营养：随机血糖16.8mmol/L（糖尿病未控制），白蛋白32g/L（低蛋白血症），每日能