呼吸与危重症医学：呼吸与存在学科课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：呼吸与存在学科课件

01前言

前言站在ICU的玻璃幕墙外，我常常望着那些连接着呼吸机的患者——他们的胸廓随着机器规律起伏，监护仪上的血氧饱和度数字像心跳一样牵动着所有人的神经。这让我想起刚入科时带教老师说的话：“呼吸是生命最原始的宣言，在危重症领域，守住呼吸就是守住存在。”

呼吸与危重症医学（RICU）是离生死最近的战场。这里的患者，可能因一次肺炎进展为ARDS，因COPD急性加重陷入Ⅱ型呼衰，或是因神经肌肉疾病失去自主呼吸能力。他们的每一次呼吸，都是多器官功能的协同作战；而我们的每一项护理操作，从翻身拍背到呼吸机参数调节，都是在为“存在”争取时间。

今天，我想用一个真实的病例贯穿整个课件。它或许不特殊，却浓缩了RICU护理的核心——从评估到干预，从技术到人文，我们始终在和“呼吸”对话，和“存在”共情。

02病例介绍

病例介绍那是去年深秋的一个夜班，120送来了68岁的张大爷。家属推着平车冲进来时，他正坐在轮椅上，身体前倾，双手撑在膝盖上，呼吸声粗重得隔着三米都能听见。“大夫，他喘了三天，今天嘴唇都发紫了！”女儿急得眼眶发红。

我快速核对病历：张大爷有COPD病史10年，近3年每年急性加重2-3次；2周前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰黄黏不易咳出，3天前出现活动后气促，昨夜平卧即喘，自行加用“沙丁胺醇”效果不佳。查体：T37.8℃，P118次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP145/85mmHg，SpO?82%（鼻导管3L/min吸氧）；意识清楚但烦躁，球结膜轻度水肿，口唇发绀，颈静脉充盈；双肺可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音，呼气相延长；双下肢轻度凹陷性水肿。

病例介绍急查血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒）；血常规：WBC12.8×10?/L，中性粒细胞89%；胸部CT示双肺纹理增多紊乱，右肺下叶斑片状渗出影（考虑肺部感染）。

收入RICU后，我们立即予无创正压通气（BiPAP模式，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O），同时抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、解痉平喘（多索茶碱）、祛痰（氨溴索）、小剂量利尿（呋塞米20mg静推）等治疗。张大爷的SpO?逐渐升至92%，但仍频繁咳嗽，每小时需辅助排痰2-3次，夜间因呼吸困难入睡困难，总说“胸口像压了块石头”。

这个病例像面镜子——它照见了COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰的典型病理生理过程，也照见了危重症护理中“呼吸支持”与“整体照护”的双重挑战。

03护理评估

护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、耳朵听、手去触、脑子转——你要看到呼吸频率背后的代偿，听到痰鸣音里的阻塞，触到皮肤温度里的循环状态，更要想到这些指标变化的病理机制。”

生理评估呼吸功能：张大爷的呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），属于浅快呼吸，这是机体为代偿低氧和高碳酸血症的应激反应；观察到他使用辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌），锁骨上窝、肋间隙在吸气时凹陷（三凹征），提示呼吸肌疲劳；听诊双肺湿啰音（感染导致肺泡渗出）与哮鸣音（气道痉挛）并存，呼气相延长（COPD气道阻塞特征）。

氧合状态：初始SpO?82%（鼻导管吸氧），血气PaO?58mmHg（正常＞80mmHg）、PaCO?65mmHg（正常35-45mmHg），符合Ⅱ型呼衰诊断；无创通气后SpO?升至92%，但需监测血气变化，警惕二氧化碳潴留加重（如患者出现嗜睡、球结膜水肿加重，可能进展为肺性脑病）。

痰液管理：张大爷痰量约50ml/日，色黄黏稠，咳嗽无力（因呼吸肌疲劳），听诊肺部有痰鸣音，提示“清理呼吸道无效”风险高。

生理评估循环与营养：心率118次/分（代偿性增快），双下肢水肿（右心衰竭可能）；白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示营养不良（长期消耗+进食减少）。

心理社会评估张大爷是退休工人，平时性格开朗，但此次发病后反复说“活着遭罪”，夜间频繁询问“我是不是好不了了”；女儿是独生女，白天上班、晚上陪护，睡眠不足且自责“没照顾好爸爸”。焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），提示患者及家属均存在明显心理压力。

环境与依从性评估张大爷居家环境通风差，老伴常年在家吸烟（二手烟是COPD加重诱因）；对无创通气有抵触，觉得“面罩闷得慌”，曾趁护士不注意摘下面罩；用药依从性一般，自述“不喘就不吃药”。

这些评估结果像拼图——每一块都指向核心问题：如何通过护理干预改善通气/氧合、促进痰液排出、缓解焦虑，并为后续康复奠定基