2026年医疗质量和安全管理工作计划.docxVIP

2026年医疗质量和安全管理工作计划

2026年是全面深化医药卫生体制改革的关键之年，也是医院高质量发展转型的重要阶段。为持续提升医疗服务质量，切实保障患者安全，构建科学、规范、高效的医疗质量安全管理体系，现结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》等文件要求，以及医院年度发展目标，制定本年度医疗质量和安全管理工作计划如下：

一、强化制度建设，夯实质量安全管理基础

以“制度管根本、流程保规范”为原则，全面梳理现有医疗质量安全管理制度，结合国家最新政策、行业标准及医院运行实际，完成制度的动态修订与优化。重点针对手术安全、危急值管理、病历书写、抗菌药物使用等18项医疗质量安全核心制度，逐一细化实施细则，明确责任主体、操作流程、考核标准及奖惩措施。例如，修订《手术安全核查制度实施细则》时，将核查环节从“三步核查”扩展至“术前访视-入手术室-麻醉前-手术开始前-患者转运前”全流程节点，增加患者身份核查“双人双核对”、手术部位“标记确认”等具体要求；完善《危急值报告制度》，针对不同科室、不同类型危急值（如检验、影像、心电）制定分级响应标准，明确临床科室接获危急值后“5分钟内处置、30分钟内反馈”的时限要求，并配套建立危急值处置延误预警机制。

建立制度宣贯与执行跟踪机制。年初由医务科牵头组织全院性制度培训，通过“集中授课+科室轮训+线上考核”相结合的方式，确保全体医务人员掌握核心制度要点；每季度抽取3-5项制度开展专项督查，通过现场查看、病历抽查、人员访谈等形式，评估制度执行的规范性和有效性，对执行不到位的科室进行约谈整改，整改结果与科室绩效考核、评优评先直接挂钩。同时，设立“制度优化建议通道”，鼓励临床一线人员反馈制度执行中的实际问题，每半年召开制度修订研讨会，形成“制定-执行-反馈-优化”的闭环管理模式。

二、聚焦关键环节，构建全流程质量监控体系

围绕“事前预防、事中控制、事后改进”主线，建立覆盖诊疗全周期的质量安全监控网络。事前重点加强风险评估，针对高风险操作（如三级以上手术、有创检查、特殊药物使用）推行“术前风险评估表”“操作风险评估单”制度，要求主刀医师、麻醉医师、患者（或家属）共同参与评估，明确风险等级及预防措施，评估结果纳入病历归档；对新入院患者实施“入院风险筛查”，重点关注高龄、危重症、多重基础疾病患者，通过“跌倒/坠床风险评估量表”“压疮风险评估量表”等工具，早期识别潜在安全隐患并制定干预计划。

事中强化动态监控，依托医院信息系统（HIS）搭建“实时质控平台”，将核心制度执行关键点、医疗质量关键指标（如手术超时率、围手术期死亡率、抗菌药物使用强度）嵌入系统，实现数据自动抓取、异常实时预警。例如，手术患者进入手术室后，系统自动触发“手术安全核查”待办任务，未完成核查则无法启动麻醉；病历书写过程中，系统自动提醒“24小时内完成入院记录”“术后24小时内完成手术记录”等时限要求，对超时限未完成的病历，系统向科主任、质控员发送预警信息。同时，推行“双质控员”制度，每个临床科室设立1名专职质控员（由高年资医师担任）和1名兼职质控员（由护士长或护理骨干担任），分别负责医疗、护理环节的实时质控，每日检查本科室诊疗操作、病历书写、护理措施落实情况，发现问题即时纠正。

事后深化分析改进，建立“不良事件-安全隐患-系统改进”三级反馈机制。完善不良事件上报系统，简化填报流程，推行“无责上报”“自愿上报”“强制上报”相结合的模式，重点关注Ⅰ级（导致患者死亡）、Ⅱ级（导致患者永久损害）不良事件的即时上报，Ⅲ级（未造成损害但存在隐患）、Ⅳ级（有惊无险）事件的24小时内上报。每月由质控办汇总分析不良事件数据，运用根本原因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等工具，查找系统性漏洞；每季度召开全院医疗质量安全分析会，通报典型案例，制定改进措施并明确责任人和完成时限。例如，针对上年度发生的3例“手术患者体位压疮”事件，通过RCA分析发现主要原因为体位垫配置不足、护士培训不到位，本年度将增加体位垫采购、开展“手术体位管理”专项培训，并将体位评估纳入手术安全核查内容，预计年底压疮发生率较上年度下降30%。

三、突出重点领域，提升高风险环节管理效能

（一）手术安全管理

以“降低手术并发症、减少手术差错”为目标，严格落实《手术分级管理制度》，动态调整医师手术权限，对新取得资质、转岗或晋升的医师实施“手术权限动态评估”，通过“模拟操作考核+临床跟台评价+病例质量分析”综合判定其手术能力。推行“手术团队同质化培训”，每季度组织外科、麻醉、手术室、护理人员开展联合培训，内容涵盖手术配合流程、紧急情况处理（如大出血、心搏骤停）、器械设备使用等，培训后通过情景模拟考核，未达标者暂