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急性肺栓塞诊断和治疗指南(2025版)解读

急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）作为临床常见的急危重症，其早期识别、精准分层及个体化治疗直接影响患者预后。2025年最新版《急性肺栓塞诊断和治疗指南》（以下简称“新版指南”）在整合近5年全球多中心临床研究数据、新型诊疗技术进展及真实世界实践经验的基础上，对APE的诊疗流程进行了系统性优化，重点聚焦危险分层精细化、诊断路径规范化、治疗策略个体化及特殊人群管理四个核心方向，为临床提供了更具操作性的指导。

一、危险分层：从“二维”到“多维”的精准升级

危险分层是APE管理的基石，直接决定后续治疗策略的选择。新版指南突破了传统基于血流动力学状态（休克/低血压）的单一维度分层模式，构建了包含临床指标、生物标志物及影像学特征的“三要素”分层体系，将患者明确划分为高危、中高危、中低危及低危四档，显著提升了风险评估的准确性。

高危APE仍以血流动力学不稳定为核心标准（收缩压＜90mmHg或较基线下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除其他原因）。此类患者早期死亡风险＞15%，需立即启动急救流程。值得注意的是，新版指南新增“暴发性右心衰竭”作为高危状态的补充指标，即虽无低血压，但出现严重右心室（RV）功能障碍（如RV扩大伴室间隔左移、RV射血分数＜30%）合并心肌损伤（肌钙蛋白≥99百分位上限）及低心输出量（中心静脉压＞15mmHg、混合静脉血氧饱和度＜60%），此类患者临床进程可能迅速恶化，需按高危管理。

中危APE进一步细分为中高危（早期死亡风险3%-15%）和中低危（早期死亡风险＜3%）。中高危的判定需同时满足RV功能障碍（超声心动图显示RV/LV直径比＞0.9、RV游离壁运动减低；或CTPA显示RV/LV直径比＞1.0）和心肌损伤（肌钙蛋白I＞0.04ng/mL或肌钙蛋白T＞0.014ng/mL；或NT-proBNP＞900pg/mL）；仅满足其中一项者归为中低危。这一细化基于2023年发表的PE-STRATIFY研究，该研究纳入8200例血流动力学稳定APE患者，结果显示同时存在RV功能障碍和心肌损伤的患者30天死亡率达8.7%，显著高于仅存在单一指标（3.2%）或无指标（1.1%）的患者，提示需对中危人群进行更精准的风险识别。

低危APE定义为血流动力学稳定，且无RV功能障碍及心肌损伤证据，早期死亡风险＜1%。此类患者可优先考虑门诊或短程住院管理，以降低医疗资源消耗。

二、诊断路径：基于风险分层的“阶梯式”优化

新版指南强调“先评估、后检查”的原则，根据危险分层制定差异化诊断策略，避免过度检查或漏诊。

1.临床概率评估

所有疑似APE患者首需进行临床概率评分。沿用Wells评分（修订版）和Geneva评分作为核心工具，但新增“简化版Wells评分”（仅包含肿瘤、制动、术后、咯血、PE/DVT病史、HR＞100次/分、D-二聚体升高、其他诊断可能性低于PE八项），更适用于急诊快速评估。临床概率分为“低（≤4分）、中（5-6分）、高（≥7分）”三级，为后续检查提供方向。

2.生物标志物检测

D-二聚体仍是低-中临床概率患者的关键筛查指标。新版指南根据年龄调整临界值（≤50岁：500ng/mL；＞50岁：年龄×10ng/mL），显著降低了假阳性率。例如，70岁患者D-二聚体临界值为700ng/mL，若检测值＜700ng/mL且临床概率低，可基本排除APE；若临床概率中-高，即使D-二聚体阴性仍需进一步检查。

同时，肌钙蛋白和NT-proBNP被提升至“风险分层必需指标”地位。所有血流动力学稳定患者均应检测肌钙蛋白（推荐高敏检测）和NT-proBNP，以评估心肌损伤和RV功能，辅助中危分层。

3.影像学检查

CT肺动脉造影（CTPA）仍是确诊APE的“金标准”，适用于临床概率中-高或D-二聚体阳性的低-中概率患者。新版指南对CTPA的应用提出三点优化：①对肾功能不全患者（eGFR30-60mL/min/1.73m2）推荐使用低剂量对比剂（≤50mL）并充分水化；eGFR＜30mL/min者优先选择核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）或超声心动图。②强调CTPA需同时评估RV/LV直径比、RV壁厚度及心包积液等指标，为危险分层提供影像学依据。③对孕妇推荐下肢静脉超声（CUS）联合肺通气扫描（避免腹部辐射），仅在CUS阴性且临床高度怀疑时谨慎选择CTPA（铅屏蔽腹部）。

超声心动图作为床旁快速检查，在血流动力学不稳定患者中具有不可替代的价值。新版指南明确其“双功能”定位：①排除其他导致休克的病因（如心包填塞、急性心梗）；②评估RV功能（如RV扩大、三尖瓣反流速度＞2.8m/s、下腔静脉吸气塌陷率＜