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管道包封检验批质量验收记录

编号：__________（按11位数码编号规则填写：前8位为分部、子分部、分项、检验批代码，后3位为顺序号）

单位（子单位）工程名称

[填写工程全称，群体工程格式：群体工程名称-单位工程名称]

分部（子分部）工程名称

[如：给排水及采暖分部-管道安装子分部/市政管道分部-给水管道子分部]

分项工程名称

管道包封

检验批容量

[填写本检验批管道包封工程量，如：XX米、XX立方米]

检验批部位

[填写具体位置，如：XX路段K0+000-K0+200段、XX楼层XX管道井]

施工单位

[填写施工单位全称]

项目负责人

[填写合同指定项目负责人姓名]

分包单位

[无分包填“/”，有分包填全称]

分包单位项目负责人

[无分包填“/”，有分包填姓名]

施工依据

[填写施工执行标准名称及编号，如：《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008、企业施工方案编号XXX]

验收依据

[填写验收标准名称及编号，如：《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2013、《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008]

验收项目

设计要求及规范规定

最小/实际抽样数量

检查记录

检查结果

验收结论

施工单位检查结果

监理（建设）单位验收结论

主控项目

1.包封材料质量

符合设计及规范要求（如混凝土强度等级≥C15，详见设计图纸XXX页）

[如：全/3组（混凝土试块）]

[填写检查情况，如：混凝土试块强度报告编号XXX，检测结果合格；材料出厂合格证、检验报告齐全]

□√合格□×不合格

2.管道安装质量

管道位置、高程符合设计要求，接口不得设在包封段内（GB50268-2008第X.X.X条）

[如：10/10处]

[填写检查情况，如：抽查10处管道位置，偏差均在±5mm内；接口均避开包封段，符合要求]

□√合格□×不合格

3.包封厚度及范围

符合设计要求（如管顶包封厚度≥100mm，管侧包封厚度≥50mm）

[如：8/8处]

[填写检查情况，如：抽查8处包封厚度，实测值分别为XXmm、XXmm...，均满足设计要求]

□√合格□×不合格

4.混凝土浇筑质量

振捣密实，无空洞、露筋、裂缝等缺陷（GB50268-2008第X.X.X条）

[如：全/本检验批包封段]

[填写检查情况，如：全段检查，混凝土表面平整，无空洞、露筋现象，局部微小裂缝已按要求修补]

□√合格□×不合格

一般项目

1.包封表面质量

表面平整、密实，无明显蜂窝、麻面

[如：6/6处]

[填写检查情况，如：抽查6处表面，平整密实，仅1处有少量麻面，面积≤0.5%，符合要求]

合格率：______%

2.包封尺寸偏差

坐标偏差≤10mm，高程偏差±10mm（GB50268-2008第X.X.X条）

[如：5/5处]

[填写检查情况，如：抽查5处坐标及高程，坐标偏差分别为XXmm...，高程偏差分别为XXmm...，均在允许范围内]

合格率：______%

3.养护情况

混凝土浇筑完成后及时养护，养护时间≥7d

[如：1/1段]

[填写检查情况，如：养护记录完整，养护方式为洒水覆盖土工布，养护时间从X年X月X日至X年X月X日，共计XXd，符合要求]

合格率：______%

4.隐蔽工程验收

包封前管道安装、垫层质量已完成隐蔽验收，记录完整

/

[填写检查情况，如：隐蔽工程验收记录编号XXX，验收合格，资料齐全]

□√合格□×不合格

施工单位检查结果

主控项目全部合格，一般项目合格率≥80%，符合验收规范要求。

专业质量检查员：__________专业工长：__________日期：______年____月____日

监理（建设）单位验收结论

□合格□同意验收□不合格，需整改后重新验收

专业监理工程师（建设单位专业技术负责人）：__________日期：______年____月____日

填写说明：1.本记录需依据《现场验收检查原始记录》填写，无原始记录视同作假；2.抽样数量需按规范要求确定，实际抽样数量不得少于最小抽样数量；3.涉及混凝土强度等试验项目的，需待试验报告出具后再完成最终判定；4.明显不合格项需在检查记录中注明整改情况及复查结果。