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关节镜手术指南共识

关节镜手术作为微创外科技术的重要组成部分，通过小切口插入光学系统及手术器械，实现对关节内结构的可视化观察与精准操作，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势。其临床应用已覆盖膝、肩、踝、肘、髋等多关节，涉及退行性病变、运动损伤、炎症性疾病等多种病理类型。为规范手术操作、提升治疗效果，结合当前循证医学证据与临床实践经验，现从适应症选择、术前评估、手术操作、术后管理及并发症防治等方面进行系统阐述。

一、适应症选择

关节镜手术的适应症需结合患者症状、体征、影像学表现及功能需求综合判断，核心目标是解决关节内结构性异常或功能障碍，避免过度医疗。

膝关节：半月板损伤（撕裂类型符合修整或缝合指征，如红区/红白区纵裂、桶柄样撕裂）、交叉韧带损伤（前/后交叉韧带完全断裂或功能不全）、髌骨脱位（复发性脱位伴软骨损伤或髌股关节发育异常）、关节游离体（影响活动或反复交锁）、骨关节炎（局限性软骨损伤、滑膜增生明显伴反复积液）、急性创伤性关节积血（排除骨折后探查韧带/半月板损伤）。

肩关节：肩袖损伤（全层撕裂、部分撕裂保守治疗无效）、肩关节不稳（复发性脱位伴Bankart损伤、关节囊松弛）、冻结肩（粘连性关节囊炎保守治疗3-6个月无效）、钙化性肌腱炎（保守治疗6周以上疼痛未缓解）、盂唇损伤（SLAP损伤Ⅱ型及以上）。

踝关节：距骨软骨损伤（Outerbridge分级Ⅱ级及以上，保守治疗无效）、踝关节撞击综合征（前/后撞击伴骨赘形成）、慢性滑膜炎（类风湿性关节炎等炎症性疾病滑膜增生明显）、韧带损伤（距腓前韧带或跟腓韧带陈旧性断裂伴不稳）。

其他关节：肘关节主要用于游离体取出、滑膜切除及网球肘的清理；髋关节适用于股骨髋臼撞击综合征（FAI）的盂唇修复、滑膜软骨瘤病的病灶清除等。需注意，对于全身情况差（如严重心肺功能不全）、关节局部皮肤感染、凝血功能障碍未纠正者，应列为相对禁忌；关节强直或严重骨质疏松可能增加操作难度，需谨慎评估。

二、术前评估

全面的术前评估是保障手术安全与效果的基础，需涵盖病史采集、体格检查、影像学及实验室检查。

病史采集：重点记录症状持续时间、诱发因素（如运动损伤、慢性劳损）、疼痛性质（静息痛/活动痛）、关节交锁/弹响频率、既往治疗（保守治疗方法及效果）、合并症（高血压、糖尿病、类风湿性关节炎等）及药物使用史（抗凝药、激素）。

体格检查：

-膝关节：Lachman试验（前交叉韧带稳定性）、抽屉试验（后交叉韧带）、麦氏征（半月板损伤）、浮髌试验（积液量）、髌骨轨迹检查（脱位倾向）。

-肩关节：Neer征（肩峰下撞击）、Hawkins征（冈上肌撞击）、前/后抽屉试验（关节不稳）、外旋抗阻试验（肩袖损伤）。

-踝关节：前抽屉试验（距腓前韧带）、距骨倾斜试验（跟腓韧带）、背伸/跖屈活动度（撞击征）。

影像学检查：

-X线：评估关节间隙、骨赘、游离体及力线（如膝关节内/外翻）。

-MRI：显示软组织结构（半月板、韧带、软骨、滑膜），是术前诊断的核心依据。半月板损伤按Stoller分级：Ⅰ级（局灶性信号增高）、Ⅱ级（线样信号未达关节面）、Ⅲ级（信号达关节面，需手术）；韧带损伤需区分部分撕裂与完全断裂。

-CT：对骨结构（如髋臼/股骨颈撞击的骨性异常）、游离体定位（X线不显影时）及三维重建有优势。

-超声：用于肩袖损伤的动态评估（如外展时肌腱滑动情况），可作为MRI的补充。

实验室检查：血常规（感染筛查）、凝血功能（INR、APTT，停用抗凝药后需复查）、C反应蛋白及血沉（炎症性关节病活动度评估）。糖尿病患者需控制空腹血糖＜8mmol/L，高血压患者血压控制在160/100mmHg以下。

三、手术操作规范

（一）麻醉与体位

麻醉方式根据手术部位及患者情况选择：膝关节多采用腰麻或硬膜外麻醉；肩关节可选择臂丛神经阻滞或全身麻醉；踝关节常用腰麻或局部神经阻滞。体位需确保关节充分暴露且便于术者操作：

-膝关节：仰卧位，大腿近端上止血带（压力300-350mmHg，时间≤90分钟），屈膝30°-45°，小腿悬垂于手术床边缘，利用重力辅助关节间隙张开。

-肩关节：沙滩椅位（躯干与床面成45°-60°）或侧卧位（患肩向上，牵引重量3-5kg），前者便于术中活动度评估，后者适合复杂盂唇修复。

-踝关节：仰卧位，足部悬垂，可使用足牵引装置（牵引重量2-3kg）扩大关节间隙。

（二）入路选择与建立

膝关节：标准前外侧（AL）与前内侧（AM）入路，分别位于髌韧带外侧缘与股四头肌腱交点下1cm、髌韧带内侧缘对应位置。后内侧/后外侧入路用于后室探查（如后交叉韧带止点、半月板后角）。入路建立时需避免损伤神经血管（如膝关节后内侧入路需避开隐神经），采用“钝性分离”法（