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2026年医疗质量与安全工作计划

2026年是深化医药卫生体制改革的关键之年，也是医院高质量发展的攻坚阶段。为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》等文件要求，切实提升医疗服务同质化水平，保障患者安全，结合医院年度发展目标与实际运行情况，现制定本年度医疗质量与安全工作计划如下：

一、完善制度体系，强化责任落实

以“制度管人、流程管事”为核心，系统梳理现有医疗质量安全管理制度，重点围绕核心制度执行中的薄弱环节开展修订完善工作。一是修订《医疗质量安全管理委员会工作制度》，明确委员会下设医疗、护理、院感、药事等专项工作组的职责分工，将多学科协作（MDT）、日间手术管理、危急值闭环处理等新增内容纳入制度框架，每季度召开全体委员会会议，分析全院质量安全形势，审议重大改进事项。二是细化18项医疗质量安全核心制度实施细则，例如在三级查房制度中，明确主任医师、主治医师、住院医师的查房频次（分别为每周≥2次、每日≥1次、每日≥2次）、记录规范及质控要点；在会诊制度中，新增“互联网+远程会诊”操作流程，规定普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到达的时限要求，并将会诊及时率、合格率纳入科室月度考核。三是建立“院-科-组”三级质控责任体系，院级由医务部、质控办统筹，负责制定年度质控指标、组织专项检查；科级由科室质量与安全管理小组（科主任任组长，配备1-2名质控员）落实日常质控，每月提交科室质量分析报告；组级由医疗组组长负责组员的操作规范、病历书写等环节质控，形成“层层有人管、事事有人抓”的责任链条。

二、优化关键流程，提升服务效率

聚焦患者就医全周期中的高风险、高频率环节，运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）开展流程优化，重点解决“堵点”“痛点”问题。

（一）围手术期管理流程优化

针对术前评估不充分、术中风险预警滞后、术后随访缺失等问题，制定《围手术期全流程管理规范》。术前环节：推行“手术分级动态评估”，对四级手术、高风险手术实施“双审制”（科主任初审+医务部复审），术前72小时内完成多学科联合评估（包括麻醉、影像、检验、营养等科室），重点关注心脑血管疾病、凝血功能异常等合并症患者的风险分层；术中环节：升级手术安全核查表，增加“患者体位风险评估”“特殊器械准备确认”等内容，推广使用智能手术计时系统，实时监控手术时长（三级及以上手术原则上不超过6小时），对超时手术自动触发预警；术后环节：建立“术后24小时关键指标监测”机制，由麻醉复苏室（PACU）与病房交接时同步传递生命体征、引流情况等数据，术后3天内主管医师每日至少2次查看患者，术后7天内完成电话或门诊随访，记录康复情况并反馈至手术团队。通过以上措施，目标将手术患者非计划再次手术率控制在1.5%以下，术后30天死亡率≤0.8%。

（二）急诊急救流程优化

以“缩短抢救时间、提高抢救成功率”为目标，重构急诊分诊-救治-转运流程。一是推行“五级分诊法”标准化培训，所有急诊医护人员每季度接受1次分诊技能考核，确保红色（濒危）、橙色（危重）患者10分钟内进入抢救室，黄色（急症）患者30分钟内完成初步处置；二是建立“急诊-ICU-手术室”绿色通道，为创伤、急性心梗、脑卒中患者设置专用通道，配备急救设备（除颤仪、呼吸机、移动CT），明确各环节交接时限（急诊至手术室≤30分钟、急诊至ICU≤20分钟）；三是推广“急救包”标准化配置，根据常见急危重症（如过敏性休克、大咯血）制定8类急救包，包含药品、器械、操作指南，每周由急诊护士长检查清点，确保随时可用。本年度目标将急诊患者平均抢救时间缩短至45分钟以内，急危重症抢救成功率提升至92%以上。

（三）用药安全流程优化

针对高警示药品管理、特殊人群用药错误等风险点，实施“三查五对”升级管理。一是建立高警示药品（如化疗药、胰岛素、抗凝药）专用药柜，实行“双人双锁”管理，标识采用国际通用的黑底黄字，在电子医嘱系统中设置“高危药品二次确认”功能，护士执行时需扫描患者腕带与药品条码，系统自动核对药品名称、剂量、用法；二是针对儿童、孕妇、老年患者等特殊人群，在HIS系统中嵌入“用药剂量计算器”，根据年龄、体重、肝肾功能自动生成推荐剂量，超量医嘱需经药师审核后方可执行；三是每月汇总全院用药不良事件（ADE），运用根因分析法（RCA）追溯至制度、流程或人员因素，例如针对“老年患者重复用药”问题，将完善“多科用药协同平台”，实现跨科室用药信息共享，避免同一患者多科开具同类药物。目标将用药错误发生率控制在0.5‰以下，高警示药品错误率清零。

三、聚焦重点环节，筑牢安全防线

针对医疗风险高发的科室、人群与操作，制定专项管控方案，实现精准防控。

（一）重点科室管控

加强ICU