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2026年医院医疗质量安全专项整治行动方案

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院关于卫生健康工作的决策部署，紧扣“健康中国2030”规划纲要和公立医院高质量发展要求，坚持“以患者为中心、以质量为核心”的发展理念，聚焦医疗质量安全薄弱环节，通过系统性排查、精准化整改、长效化巩固，切实提升医疗质量安全管理的科学化、规范化、精细化水平。2026年专项整治行动的核心目标为：医疗质量关键指标（如手术患者并发症发生率、住院患者死亡率、病历甲级率）较2025年提升5%以上；医疗安全事件（如严重医疗差错、患者跌倒/坠床导致的Ⅲ级及以上事件）同比下降30%；18项医疗核心制度落实合格率达100%；患者对医疗服务的综合满意度提升至92%以上，切实保障患者安全，维护医疗秩序，推动医院高质量发展。

二、重点任务与具体措施

（一）严抓医疗核心制度落实，筑牢质量安全底线

1.三级查房制度精细化管理：明确主任医师、主治医师、住院医师三级查房的频次、内容与记录要求。主任医师每周至少2次全科查房，重点核查疑难病例诊疗方案、危急患者救治进展及医疗风险评估；主治医师每日上午查房，需结合辅助检查结果调整治疗方案并记录分析依据；住院医师实行早晚两次查房，重点观察患者症状变化、用药反应及护理落实情况。建立“查房质量评分系统”，通过病历记录与现场抽查相结合的方式，对查房内容的完整性（如病情分析、诊疗计划调整依据）、及时性（查房时间与记录时间间隔≤2小时）进行量化评分，每月汇总科室得分并全院公示，得分低于85分的科室需提交整改报告。

2.会诊制度全流程规范：门诊会诊实行“首诊负责制+限时响应制”，普通会诊要求2小时内完成，急会诊10分钟内到达现场；病房会诊需填写电子申请单，注明会诊目的（如明确诊断、调整用药等），受邀科室需在电子系统中反馈会诊意见（含具体建议及依据），未按时反馈或意见模糊的将触发系统预警并通报科室负责人。建立多学科会诊（MDT）标准化流程，针对肿瘤、急危重症等复杂病例，由主诊科室提前3个工作日提交病例资料，医务部统筹协调相关科室，会诊后24小时内形成书面共识并录入电子病历，确保诊疗方案的一致性和连续性。

3.病例讨论制度强化实效：疑难病例讨论需提前24小时将病例摘要、检查结果上传至医院云平台，参与讨论人员需提前查阅资料并准备发言要点；讨论过程需记录每位医师的观点及依据，避免“走过场”式发言；主持人需总结争议点并明确下一步诊疗方向，讨论记录需经科主任审核签字后归档。死亡病例讨论在患者死亡7日内完成，重点分析诊疗过程中的不足（如检查是否及时、抢救措施是否规范）、病情评估的准确性及医患沟通的有效性，讨论结果需形成改进建议并纳入科室质量安全台账。

（二）规范诊疗行为，杜绝过度医疗与诊疗不足

1.临床路径与诊疗指南落地执行：针对医院前20位常见疾病（如肺炎、脑梗死、子宫肌瘤），修订完善临床路径表单，明确检查项目、用药方案、住院日等关键节点。临床路径入径率需达80%以上，变异率控制在15%以内，变异病例需在电子病历中详细标注原因（如患者拒绝某项检查、出现并发症）并经上级医师审核。建立“诊疗指南依从性监测系统”，通过大数据分析医生开具的检查、用药与最新指南的匹配度，对偏离度超过20%的医生进行预警提醒，连续3次预警者需接受专项培训并提交整改计划。

2.合理检查、合理用药专项治理：重点监控CT、MRI等大型设备检查的阳性率（要求≥70%），对同一患者1周内重复检查且无明确临床指征的，系统自动标记并推送至医务部核查；建立“药品使用动态监测与超常预警”机制，每月公示药占比、抗生素使用强度、辅助用药占比等指标，对排名前5位的药品进行合理性分析，对连续3个月超常使用的药品采取限用、停用等措施。针对手术科室，严格执行“非必要不手术”原则，术前需进行多学科评估，明确手术指征（如恶性肿瘤需病理确诊、骨折需影像学确认移位程度），手术同意书中需详细说明替代治疗方案（如保守治疗、微创治疗）的利弊，避免患者因信息不对称接受不必要手术。

3.检查检验结果互认提质扩面：与区域内10家医共体成员单位完成检查检验信息系统对接，实现检验报告（如血常规、生化）、影像资料（如X线、超声）的实时调阅。对符合互认条件的项目（如无明显病情变化的常规检验），原则上不得重复检查；确需复查的，需在病历中注明理由（如怀疑检验误差、病情进展）并经上级医师签字确认。每季度统计重复检查率，对重复检查率超过5%的科室进行约谈，情节严重的扣减科室绩效。

（三）强化患者安全管理，防范重点领域风险

1.患者身份识别与手术安全核查：全面推行“腕带+二维码”双验证模式，腕带信息包含患者姓名、住院号、过敏史（红色标注），二维码关联电子