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2025年呼吸内科个案护理范文

患者男性，78岁，因反复咳嗽咳痰10余年，加重伴喘息3天入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，秋冬季节明显，每年持续超过3个月，曾诊断为慢性阻塞性肺疾病，长期不规则使用沙丁胺醇气雾剂。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴喘息、胸闷，活动后明显，夜间不能平卧，无发热、胸痛，自行使用沙丁胺醇气雾剂效果不佳，遂来我院就诊。既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，口服硝苯地平缓释片控制，血压控制尚可；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍，血糖波动在7-10mmol/L。有吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO282%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb150g/L，PLT230×10?/L；血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO?65mmHg，PaO?52mmHg，HCO??28mmol/L，BE-3mmol/L；胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状模糊影，肺气肿改变，肺动脉增宽；肺功能检查（入院后病情稳定后完成）：FEV?/FVC62%，FEV?占预计值58%，提示中度阻塞性通气功能障碍；心电图示窦性心动过速，肺型P波。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），Ⅱ型呼吸衰竭，高血压2级（很高危组），2型糖尿病。入院后立即给予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，FiO?40%），同时予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入、氨茶碱平喘、氨溴索化痰、奥美拉唑抑酸保护胃黏膜、胰岛素控制血糖、硝苯地平控制血压及营养支持治疗。

护理评估：患者入院时呈急性病容，呼吸困难评分（mMRC）4级，焦虑自评量表（SAS）评分65分，存在明显焦虑情绪。营养风险筛查（NRS2002）评分5分，存在高营养风险。Barthel指数评分45分，日常生活能力中度依赖。咳嗽能力较弱，痰液黏稠，不易咳出，每日咳痰量约40-60ml，呈黄色黏痰。双下肢轻度水肿，皮肤完整，Braden评分18分，压疮风险低危。

针对患者病情，制定以下护理计划并实施：

呼吸道管理与氧疗护理：持续监测SpO?、呼吸频率、节律及深度，每小时记录1次。无创呼吸机辅助通气期间，确保面罩与面部贴合紧密，调整头带松紧度以能插入1指为宜，避免过紧导致面部压疮。每日评估面罩接触部位皮肤，涂抹皮肤保护剂，使用减压贴保护鼻梁及颧骨部位。指导患者闭口呼吸，配合呼吸机送气，出现腹胀时遵医嘱暂停肠内营养，肛管排气。每4小时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，入院后6小时复查血气：pH7.35，PaCO?52mmHg，PaO?68mmHg，SpO?92%，遂将FiO?调整为35%。每日清洁呼吸机管路，更换湿化器蒸馏水，保持湿化温度37-38℃，湿度100%，观察气道湿化效果，痰液由黏稠转为稀薄后，调整湿化温度至35-36℃。协助患者翻身叩背q2h，叩背时由下向上、由外向内，力度适中，每次10-15分钟。指导有效咳嗽技巧：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，咳嗽时双手按压腹部增加腹压。雾化吸入时取半坐卧位，沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化液经氧气驱动雾化，氧流量6-8L/min，每次15-20分钟，雾化后协助漱口，观察有无心悸、手抖等不良反应。痰液较多时，遵医嘱给予N-乙酰半胱氨酸雾化稀释痰液，每日3次，雾化后30分钟内避免吸痰，以免影响药物效果。

病情监测与并发症预防：持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO?及无创血压，每30分钟记录1次生命体征，病情稳定后改为每2小时1次。观察意识状态，每小时评估GCS评分，警惕肺性脑病发生。记录24小时出入量，维持液体负平衡500-1000ml/日，避免加重肺水肿。监测痰液颜色、性质、量，每日送检痰培养+药敏试验，根据结果调整抗生素。观察双下肢水肿情况，每日测量腿围，左侧髌骨上缘15cm处腿围32cm，右侧31.5cm，指导患者抬高下肢15-30°，促进静脉回流，穿弹力袜预防深静脉血栓。使用间歇气压治疗（IPC），每日2次，每次30分钟，观察皮肤有无发红、破损。监测血糖变化，使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础量12U/日，餐前大剂量根据血糖值调整，血糖控制目标8-10mmol/L，每4小时监测指尖血糖，避免低血糖发生。观察有无上消化道出血征象，如呕血、黑便，监测胃