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医院临床护理质量管理规范

一、总则

临床护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的治疗效果、安全和就医体验。为规范临床护理行为，提升护理服务内涵，保障医疗安全，持续改进护理质量，特制定本规范。本规范依据国家相关法律法规、行业标准及护理专业实践指南，结合我院实际情况编制，适用于医院所有临床科室及护理人员的临床护理活动。

本规范的制定与实施，旨在建立健全科学、系统、持续的护理质量管理体系，明确各层级护理人员的质量管理职责，规范护理服务流程，强化关键环节控制，有效防范护理风险，最终实现以患者为中心，提供优质、高效、安全、人文的护理服务。

二、组织体系与职责

（一）医院护理质量管理委员会

医院护理质量管理委员会是全院护理质量管理的领导机构，由分管院长、护理部主任、科护士长及资深护理专家组成。主要职责包括：审定护理质量管理规划、制度和标准；审议重大护理质量问题及改进方案；监督护理质量政策的落实；定期组织全院护理质量评估与分析。

（二）护理部质量管理职责

护理部作为护理质量管理的职能部门，负责日常护理质量的组织、协调、监督与改进。具体包括：制定和完善护理质量管理制度、标准与评价指标；组织开展全院性护理质量检查、考核与评价；收集、分析护理质量数据，发布质量报告；组织护理质量专题培训，推广先进质量管理方法；协调处理跨科室护理质量问题，督促整改措施的落实。

（三）科室护理质量管理小组

各临床科室成立由护士长任组长，骨干护士为成员的护理质量管理小组。职责包括：落实医院及护理部的质量管理制度与要求；制定本科室护理质量控制计划和重点；开展日常科室护理质量自查与互查；定期分析本科室护理质量状况，针对薄弱环节制定改进措施并组织实施；记录并上报护理质量数据及不良事件。

（四）各级护理人员职责

全体护理人员是护理质量的直接参与者和责任人。应严格遵守各项规章制度和操作规程，执行护理工作标准；积极参与科室及医院组织的质量控制活动；主动学习质量管理知识，提高质量意识和风险防范能力；认真履行岗位职责，确保各项护理措施准确、及时、有效地落实。

三、临床护理质量关键环节管理

（一）患者入院与评估管理

1.入院接待与环境介绍：护士应热情接待新入院患者，主动介绍病房环境、规章制度、主管医护人员及同室病友，帮助患者尽快适应。

2.护理评估：严格按照《患者护理评估制度》进行全面、系统、动态的护理评估。首次护理评估应在患者入院后规定时间内完成，内容包括生理、心理、社会、文化及自理能力等方面。对急危重症患者，应立即进行重点评估，并根据病情变化及时更新。

3.风险评估与干预：对患者跌倒、坠床、压疮、深静脉血栓、误吸等潜在风险进行评估，根据评估结果采取相应的预防措施，并动态监测。

（二）医嘱执行与用药安全管理

1.医嘱核对与执行：严格执行医嘱核对制度，确保医嘱准确无误。执行医嘱时，应双人核对（特殊情况下单人核对需加强自我核查），准确掌握医嘱内容、用药途径、剂量和时间。对有疑问的医嘱，须及时与医师沟通确认后方可执行。

2.用药安全：严格遵守“三查七对”原则，规范药品的储存、领取、配置和使用流程。关注患者过敏史，合理使用抗菌药物，密切观察用药后反应，防范药物不良反应的发生。高危药品、毒麻精神药品管理应符合专项规定。

3.治疗性操作管理：各项治疗性操作（如注射、输液、输血、导尿等）必须严格遵守无菌技术操作规程和操作流程，做好患者告知与沟通，确保操作安全。

（三）基础护理与专科护理管理

1.基础护理：严格落实基础护理服务项目，如口腔护理、皮肤护理、头发护理、协助进食/水、排泄护理等，保持患者清洁舒适，预防并发症。基础护理服务应体现人文关怀，尊重患者隐私。

2.专科护理：根据不同科室疾病特点和患者需求，提供专业化的护理服务。如产科的母婴护理、ICU的脏器功能监测与支持、肿瘤科的化疗护理与症状管理等。专科护理应遵循相应的临床护理实践指南，保证护理措施的科学性和有效性。

3.病情观察：密切观察患者病情变化，包括生命体征、症状、体征、心理状态等，准确记录，并及时向医师报告异常情况，为诊疗决策提供依据。

（四）护理文书书写管理

护理文书是医疗文书的重要组成部分，是记录护理行为、反映患者病情变化和护理效果的客观依据。护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等。书写过程中应字迹清晰、语句通顺、术语规范，避免涂改和滥用简化字。

（五）医院感染预防与控制

严格执行医院感染管理的各项规章制度，落实标准预防措施。加强手卫生管理，正确使用个人防护用品。规范医疗废物分类与处理。严格执行无菌技术操作规程，加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿室）和重点环节（如侵入性操作、多重耐药菌感染患者管理）的