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麻醉药品和第一类精神药品购用许可告知承诺书

为规范麻醉药品和第一类精神药品的购用管理，保障医疗、科研、教学活动的合法需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关法律法规规定，本单位就申请麻醉药品和第一类精神药品购用许可事宜，作出如下告知与承诺：

一、许可机关告知内容

（一）许可依据

本许可事项依据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规设定。

（二）许可条件

申请单位需符合以下条件：

1.具有独立法人资格，或具有法人授权的合法资质。

2.有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目。

3.具有经过麻醉药品和第一类精神药品相关知识培训并考核合格的药学专业技术人员。

4.有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师。

5.有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。

6.法律法规规定的其他条件。

（三）许可程序提示

申请单位应向所在地设区的市级药品监督管理部门提出申请，并提交符合规定的申请材料。许可机关将依据法定程序进行审查，必要时进行现场核查。审查合格的，予以批准，发给《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》）；审查不合格的，书面通知申请人并说明理由。

（四）使用与管理要求

1.购用范围与渠道：必须严格按照《印鉴卡》核定的品种、规格、数量从定点批发企业购用，不得从其他渠道获取。

2.处方管理：执业医师应当根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量开具处方。处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记。

3.储存保管：应当设置专库或专柜储存，实行“双人双锁”管理，具有防盗、防火等安全设施，并建立储存保管登记制度。

4.出入库管理：购进入库、领用出库均需双人核对、记录，做到账物相符。

5.使用登记：对麻醉药品和第一类精神药品的处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于一定年限。

6.安全管理：建立健全安全管理制度，防止麻醉药品和第一类精神药品被盗、被抢、丢失或滥用。如发生上述情况，应立即报告所在地县级公安机关和药品监督管理部门。

7.报残损与销毁：对过期、损坏的麻醉药品和第一类精神药品，应当登记造册，报所在地县级药品监督管理部门批准后，由县级以上药品监督管理部门监督销毁。

8.人员培训：定期对相关管理人员和业务人员进行麻醉药品和第一类精神药品管理法律法规和专业知识的培训。

（五）法律责任提示

申请单位及相关人员在麻醉药品和第一类精神药品的购用、储存、使用等环节中，如违反《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关法律法规规定，将承担相应的法律责任，包括警告、罚款、没收违法药品和违法所得、吊销《印鉴卡》，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

二、申请单位承诺内容

本单位（名称：________________________）在申请麻醉药品和第一类精神药品购用许可（或办理《印鉴卡》相关事宜）过程中，郑重作出如下承诺：

1.资质与条件承诺：本单位已清楚了解并确认自身具备申请麻醉药品和第一类精神药品购用许可的各项法定条件，所提供的所有申请材料均真实、合法、有效，不存在隐瞒、虚报或伪造的情况。

2.法规遵从承诺：将严格遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》及国家有关麻醉药品和第一类精神药品管理的各项法律法规、规章和规范性文件的要求。

3.管理制度承诺：将建立并严格执行麻醉药品和第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、调配、使用、报残损、销毁、安全管理等各项内部管理制度和操作规程。

4.人员管理承诺：确保相关药学专业技术人员和执业医师经过规定的培训并考核合格，具备相应的资质和能力。

5.规范使用承诺：仅为本单位核定的诊疗科目所需而购用和使用麻醉药品和第一类精神药品，绝不将其用于非医疗目的，绝不向任何单位或个人提供、转让、出借或赠送。

6.安全保障承诺：将采取有效措施保障麻醉药品和第一类精神药品的储存、使用安全，防止其流入非法渠道。如发生被盗、被抢、丢失或滥用等情况，将立即按照规定程序报告。

7.信息变更报告承诺：如单位名称、地址、主要负责人、药学部门负责人、采购人员等发生变更时，将及时向原发证机关办理变更手续。

8.接受监督承诺：自愿接受药品监督管理部门及其他相关监管部门的监督检查，如实提供有关情况和材料。

本单位充分知晓并理解上述告知内容，承诺将严格履行以上承诺事项。如违反本承诺，愿意承担由此产生的一切法律责任，并接受许可机关依据相关法律法规作出的处理。

申请单位（盖章）：_______