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门诊病历模版

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

民族：[民族]

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[具体职业或无业/退休]

籍贯/现住址：[省/市/区/县街道/乡镇详细地址]

联系电话：[患者或家属联系电话，此处建议预留，实际填写时注意保护隐私]

就诊日期：[年月日时分]

科别：[就诊科室]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

二、主诉

主诉：[患者就诊的主要症状或体征+持续时间。例如：发热X天，伴咳嗽X天。/右上腹疼痛X小时。/发现血压升高X月。]

三、现病史

现病史：[详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治情况。]

*起病情况：[例如：何时、何地、何种情况下起病，急性/慢性起病，有无明显诱因。]

*主要症状特点：[针对主诉中的症状，详细描述其性质（如疼痛为胀痛、刺痛、绞痛）、部位、程度、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。]

*伴随症状：[记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，包括有无寒战、高热、恶心、呕吐、腹泻、便秘、皮疹、呼吸困难、心悸、头晕、头痛等，注意其出现的时间、特点及演变。]

*病情发展与演变：[症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。]

*诊治经过：[发病以来，是否到其他医疗机构就诊，做过哪些检查（如血常规、胸片、超声等，简述结果），诊断为何病，用过何种药物（药名、剂量、用法、疗程），治疗效果如何（有效/无效/症状缓解/加重）。]

*一般情况：[发病以来的精神状态（如精神尚可、萎靡、烦躁）、食欲（如常、减退、亢进）、睡眠（良好、欠佳、失眠、多梦）、大小便（如常、次数增多/减少、性状改变、颜色异常）、体重变化（无明显变化、减轻、增加，约多少）。]

四、既往史

既往史：

*平素健康状况：[良好/一般/较差]

*既往疾病史：[如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肝炎、结核等慢性病史或重要疾病史，应记录其诊断时间、主要治疗及目前状况。例如：X年诊断为高血压病，最高血压XX/XXmmHg，平素口服XX药物，血压控制尚可/欠佳。]

*手术史：[如有手术史，记录手术名称、时间、原因及恢复情况。]

*外伤史：[如有重要外伤史，记录受伤时间、部位、性质及诊治情况。]

*输血史：[如有输血史，记录输血时间、原因、血型及有无不良反应。]

五、过敏史

过敏史：[有无药物、食物或其他物质过敏史。如有，需详细记录过敏原名称、发生时间及反应情况。如无，记录为“否认药物及食物过敏史”或“无已知过敏史”。]

六、个人史与家族史

个人史：

*吸烟史：[有无吸烟史，如有，记录吸烟年限、每日支数，是否已戒及戒烟年限。]

*饮酒史：[有无饮酒史，如有，记录饮酒年限、种类、量，是否已戒及戒酒年限。]

*其他不良嗜好：[如有，酌情记录。]

*职业及工作环境：[简述有无粉尘、毒物接触史等。]

*生活习惯：[可简要记录，如饮食偏咸、喜食辛辣等，视情况而定。]

家族史：

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：[有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病或重要疾病史（如高血压、糖尿病、肿瘤等）。如已故，记录死亡原因及年龄。]

*家族中有无类似疾病患者：[如有，简要描述。]

七、体格检查

一般情况：[体温T：XX℃脉搏P：XX次/分呼吸R：XX次/分血压BP：XXX/XXmmHg身高：XXXcm体重：XXkg体重指数BMI：XXkg/m2]

*发育：[正常/异常]

*营养：[良好/中等/差/肥胖/消瘦]

*神志：[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]

*精神状态：[可/萎靡/烦躁/焦虑]

*体位：[自主/被动/强迫]

*查体合作程度：[合作/不合作]

皮肤黏膜：[色泽（正常/潮红/苍白/黄染/发绀），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，巩膜有无黄染，淋巴结（全身或局部浅表淋巴结有无肿大，如有，描述部位、大小、质地、活动度、压痛等）。]

头颈部：[头颅大小形态，毛发分布，有无压痛、包块。眼、耳、鼻、喉（扁桃体是否肿大、有无分泌物等）。颈部柔软度，有无抵抗，颈静脉充盈情况，有无怒张，气管位置是否居中，甲状腺有无肿大、结节、压痛。]

胸部：

*胸廓：[对称/畸形，有无压痛。]

*肺脏：[视诊：呼吸动度。触诊：语颤。叩诊：清音/过清音/浊音/实音。听诊：呼吸音清/粗，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。]

*心脏：[视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围。触诊：心尖搏动位置，有无震颤。叩诊：心界大小（可记录左锁骨中线距前正