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2026年医院质量安全管理工作计划

2026年是医院推进高质量发展的关键之年，质量安全管理作为医院管理的核心主线，需以“稳基础、强机制、促创新、提效能”为总体思路，围绕患者安全、医疗质量、服务效率三大目标，构建“制度完善、过程可控、风险可防、持续改进”的全周期管理体系。结合国家最新医疗质量安全管理要求、医院年度发展规划及上年度质控短板分析，现制定本年度质量安全管理具体工作计划如下：

一、强化制度体系建设，夯实质量安全基础

以“覆盖全面、衔接紧密、动态优化”为原则，对现有质量安全管理制度进行系统性梳理与修订。首先，对照《医疗质量安全核心制度要点（2026年版）》《医院感染管理办法（修订稿）》等最新行业规范，重点核查18项医疗质量安全核心制度的落实细则是否完整，补充急诊患者转运交接、多学科诊疗（MDT）质量评价、新技术临床应用风险管控等新增内容的配套制度。其次，针对近年医疗技术发展趋势，新增“人工智能辅助诊断系统使用规范”“细胞治疗技术临床应用质量控制标准”等专项制度，确保新业务、新技术开展有章可循。第三，建立制度动态调整机制，由质管办牵头，每季度组织临床、护理、药事、院感等多部门召开制度评估会，结合不良事件分析、患者投诉及上级检查反馈问题，对制度适用性进行评估，形成“问题收集-分析论证-修订发布-培训考核”的闭环流程，全年计划完成制度修订不少于8项，新增制度3-5项。

二、深化过程质量控制，筑牢关键环节防线

聚焦医疗、护理、药事、院感等核心领域，实施“精准管控、量化考核、责任到人”的过程管理策略。

（一）医疗质量控制

以手术安全、危急值管理、病历质量为三大重点，细化管控措施。手术安全方面，严格执行“三级手术风险评估+双人四次核查”机制，术前1日由手术医师、麻醉医师、护士共同完成患者评估，标注高风险点；手术当日在患者入手术室、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行四次身份、术式、器械核查，质管办每月随机抽查30份手术病历及录像，重点检查核查记录完整性，目标实现手术部位错误“零发生”，非计划二次手术率≤1.2%。危急值管理方面，优化“系统自动预警-接诊护士5分钟内报告-医师10分钟内处理-闭环记录”流程，信息科对LIS、PACS系统进行升级，确保危急值触发后同时推送至主管医师、值班医师及科主任手机端，质管办每季度抽取100例危急值案例，评估处理时效性，目标危急值处置及时率≥98%。病历质量方面，推行“智能初审+人工复核”双轨制，电子病历系统嵌入AI质控模块，自动抓取诊断与检查不符、手术记录不规范等问题并标红提醒；质管办每月抽查出院病历200份，重点检查三级查房记录完整性、抢救记录时效性，目标甲级病历率≥97%，丙级病历“零容忍”。

（二）护理质量控制

以分级护理落实、静脉治疗安全、患者身份识别为核心，提升护理服务安全性。分级护理方面，修订《分级护理执行标准》，明确特级、一级护理患者的观察频次（特级护理每15分钟、一级护理每30分钟）、护理措施（如压疮预防、管路维护），护理部每季度组织全院护理质控小组现场检查，结合电子护理记录系统数据，评估护理措施落实率，目标分级护理措施落实率≥95%。静脉治疗安全方面，开展“静脉治疗安全年”专项活动，组织全体护士参加PICC、输液港维护等专项培训，考核合格后方可独立操作；建立高渗药物、化疗药物输注不良反应预警表，要求护士在输注过程中每30分钟记录患者局部反应，护理部每月抽查50份静脉治疗记录，目标静脉炎发生率≤3‰。患者身份识别方面，全面推广“双向核对+腕带扫描”模式，在给药、输血、检查等关键环节，要求护士同时核对患者姓名、住院号并扫描腕带二维码，信息科对护理移动终端进行升级，确保扫描结果与系统信息实时比对，护理部每季度开展突击检查，目标身份识别错误率“零发生”。

（三）药事质量控制

以合理用药、药品管理、处方点评为抓手，保障患者用药安全。合理用药方面，重点加强抗菌药物、抗肿瘤药物、高警示药品的使用管控，制定《特殊使用级抗菌药物临床应用指引》，要求使用前必须经感染科会诊并在病历中详细记录指征；信息科在HIS系统中设置抗肿瘤药物剂量自动校验功能，超量处方无法提交；药学部每月抽取100份高警示药品处方，评估用药合理性，目标抗菌药物使用强度≤30DDD，高警示药品不合理使用率≤2%。药品管理方面，完善“入库验收-存储养护-发放使用-报废处理”全流程管理，对生物制剂、冷链药品实行“双人双锁+温度实时监控”，每批次药品入库时核对生产批号、有效期并留存验收记录；药学部每季度对各科室药品柜进行抽查，重点检查近效期药品管理（距失效期6个月内标记警示）、毒麻药品账物相符率，目标药品账物相符率100%，近效期药品处理及时率100%。处方点评方面，扩大点评范围至门诊、急诊、住