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急性支气管炎住院病历模板

患者姓名：李XX性别：女年龄：35岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师入院日期：2023年10月15日14时30分记录日期：2023年10月15日16时00分陈述者：患者本人可靠程度：可靠

患者因“咳嗽、咳痰伴发热5天”由门诊收入院。患者5天前受凉后出现咽干、咽痛，未予重视，次日晨起出现阵发性干咳，咳时感胸骨后隐痛，无放射痛，夜间咳嗽较日间明显，影响睡眠。第3天咳嗽加重，开始咳少量白色黏痰，不易咳出，伴畏寒、发热，自测体温38.2℃，无寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行口服“复方氨酚烷胺片”（具体剂量不详），体温降至37.8℃，但咳嗽无缓解。入院前2天痰量增多，转为黄色脓痰，偶有痰中带少量血丝，体温波动于37.5-38.8℃，伴乏力、纳差，每日进食量约平时1/2，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急。今日晨起体温39.1℃，咳嗽时感双侧季肋部肌肉酸痛，遂至我院门诊就诊。门诊查血常规：白细胞计数12.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%；C反应蛋白（CRP）45mg/L；胸部正位片示双肺纹理增粗、紊乱，未见实质性浸润影；咽拭子流感抗原检测阴性。门诊以“急性支气管炎”收入院。自发病以来，患者精神稍差，睡眠欠佳（每日睡眠约4-5小时），大便2日1次，质软，小便正常，体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、病毒性肝炎等传染病史及接触史；2018年因“右侧卵巢囊肿”行腹腔镜下囊肿剔除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区、疫水接触史；从事教师职业10年，长期接触粉笔粉尘，工作环境通风良好；无烟酒嗜好；否认吸毒史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，经量中等，无痛经；婚育史：26岁结婚，孕2产1，顺产1子，体健，配偶体健。

家族史：父母健在，父亲有“慢性咽炎”病史，母亲体健；弟弟体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，身高162cm，体重55kg，BMI20.8kg/m2。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神稍差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部充血（++），双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及散在细湿啰音，以右肺为著，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（2023年10月15日门诊）：

1.血常规：白细胞计数（WBC）12.6×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞绝对值（NEUT）10.4×10?/L（参考值2.0-7.0×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）82.3%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）12.1%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白（HGB）128g/L（参考值110-150g/L），血小板计数（PLT）285×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.C反应蛋白（CRP）45mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.胸部正位片：双肺纹理增粗、紊乱，沿肺纹理可见散在模糊影，肺门影无增大，心影大小形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利（印象：符合急性支气管炎表现）。

4.咽拭子流感病毒抗原检测（甲型、乙型）：均阴性。

5.心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断：急性支气管炎（细菌性）

诊断依据：

1.青年女性，急性起病，有受凉诱因。

2.主要症状为咳嗽、咳痰（由干咳转为黄脓痰）伴发热，病程5天，无胸痛、呼吸困难等症状。

3.查体：咽部充血，双下肺散在细湿啰音。

4.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP显著升高；胸部正位片示肺纹理增粗紊乱，无肺实质浸润影；流感抗原阴性排除流感病毒感染。

鉴别诊断：

1.肺炎：多有高热、胸痛、咳铁锈色痰，肺部可闻