腹痛门诊病历书写范文.docx

腹痛门诊病历书写范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚职业：教师就诊日期：2024年3月15日14:30记录时间：2024年3月15日15:00

主诉：反复中上腹隐痛3月余，加重伴恶心、呕吐12小时。

现病史：患者3月前无明显诱因出现中上腹隐痛，呈间歇性发作，程度较轻（VAS评分2-3分），无向他处放射，多于餐后1-2小时出现，偶于夜间睡眠中痛醒，未规律进食时疼痛稍明显，进食少量温软食物后可缓解。无发热、反酸、烧心，无腹胀、腹泻，未予重视及治疗。近1月疼痛发作频率增加，约每周2-3次，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（具体剂量不详）后疼痛可缓解，但停药后易复发。1