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打击欺诈骗保专项治理工作方案

一、工作目标

坚持“全面覆盖、突出重点、标本兼治、长效监管”原则，通过为期6个月的专项治理行动，实现“三个明显”目标：一是欺诈骗保高发态势得到明显遏制，重点领域违规行为发生率下降30%以上；二是医保基金使用规范性明显提升，定点医药机构自查自纠覆盖率100%，问题整改完成率95%以上；三是监管机制建设明显强化，跨部门协同、智能监控、信用管理等制度体系进一步完善，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的治理格局。

二、治理范围与重点

（一）治理对象

覆盖医保基金使用全链条主体，包括：

1.定点医疗机构（含公立、民营医院、基层卫生服务机构、门诊部等）；

2.定点零售药店（含连锁药店、单体药店）；

3.参保人员（含职工医保、居民医保、离休人员等各类参保群体）；

4.医保经办机构及工作人员；

5.参与医保服务的第三方机构（含药品耗材配送企业、医保信息系统运维服务商等）。

（二）重点治理内容

聚焦当前高发、频发的欺诈骗保行为，分领域明确治理重点：

1.定点医疗机构领域

-虚构服务套取基金：重点核查无真实就诊记录的“假病人”“假住院”“假手术”，包括伪造住院病历、虚记检查检验项目、虚构护理记录等行为；严查通过挂床住院、分解住院、超量收治不符合入院指征患者等方式虚增服务量。

-过度诊疗违规收费：排查重复检查（如同一日多次进行相同检验项目）、无指征检查（如对普通感冒患者实施CT检查）、不合理用药（如超剂量开具抗生素、无适应症使用靶向药）等问题；严查分解项目收费（如将“静脉注射”拆分为“静脉穿刺”“注射用药”重复收费）、超标准收费（如擅自提高护理费分级标准）、串换项目收费（如将普通换药套高值换药编码）等行为。

-虚假宣传诱导参保：禁止通过“免费体检送礼品”“住院返现”等方式诱导参保人员住院，重点核查以“包治百病”“特效药”等虚假宣传吸引患者过度消费医保基金的行为。

2.定点零售药店领域

-串换药品耗材：严查将保健品、日用品、化妆品等非医保目录商品替换为医保药品刷卡结算，重点关注“药妆同售”“医保区与非医保区混放”等隐蔽违规场景。

-虚开发票套取现金：核查药品销售记录与医保结算数据不一致问题，重点打击“空刷”医保卡（未实际销售药品但生成结算记录）、“拆单销售”（将大额非医保商品拆分为多笔小额医保结算）等行为。

-违规为非定点机构代收费用：禁止药店为未签订医保协议的诊所、康复机构代收医保费用，严查通过虚构购药记录为第三方机构转移基金的行为。

3.参保人员领域

-冒名使用他人医保：重点核查就诊人身份信息与医保卡不一致情况，关注“家属代刷”“借用他人医保卡就诊”等行为，特别是利用老年人、行动不便人员医保卡套取药品后倒卖的问题。

-伪造票据报销：严查通过伪造医疗费用发票、诊断证明、病历资料等方式骗取医保报销，重点关注异地就医手工报销中“同一患者多地重复报销”“票据号重复”“医疗机构不存在”等异常情形。

-倒卖医保药品：排查参保人员频繁、大量购买高值药品（如胰岛素、降压药）后转卖获利行为，重点追踪“同一人每月取药超3次”“药品流向非本人使用”等异常购药记录。

4.医保经办机构及工作人员领域

-违规审核审批：严查放宽参保条件（如为不符合条件人员办理职工医保参保）、简化报销流程（如未核实异地就医备案材料即准予报销）、违规支付费用（如对明显超出合理范围的医疗费用予以结算）等问题。

-数据管理失职：重点核查医保信息系统中“参保人信息缺失”“就诊记录篡改”“结算数据异常删除”等问题，严查因管理漏洞导致基金被非法占用或挪用的行为。

-内外勾结作案：排查经办人员与定点医药机构、参保人员串通，通过“虚假备案”“伪造证明”“违规操作”等方式共同骗取基金的行为，重点关注“高频异常结算数据关联同一经办人员”线索。

5.第三方服务机构领域

-数据造假干扰监管：严查药品配送企业虚假上传采购数据（如虚增药品数量、抬高采购价格），导致医保基金结算金额虚高的行为；重点核查信息系统运维商通过篡改接口数据、屏蔽异常预警等方式帮助定点机构规避监管的问题。

-利用系统漏洞牟利：排查第三方机构利用医保信息系统漏洞（如数据接口未加密、权限管理缺失）非法获取参保人信息或篡改结算数据的行为，重点追踪“非授权用户登录系统”“异常数据修改日志”等线索。

三、实施步骤与任务分工

（一）动员部署阶段（第1-2周）

1.成立专项治理领导小组，由医保部门主要负责人任组长，成员包括公安、卫生健康、市场监管、财政、审计等部门分管领导，下