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2026年医疗质量控制工作计划

2026年医疗质量控制工作以“强基础、抓重点、促规范、提效能”为总体思路，围绕患者安全核心目标，以制度优化为保障，以关键环节管控为抓手，以信息化赋能为支撑，以持续改进为导向，全面构建覆盖诊疗全流程、多维度协同的质量控制体系，切实提升医疗服务同质化水平，为人民群众提供更安全、更高效、更优质的医疗服务。具体工作安排如下：

一、完善质控体系，夯实质量安全基础

（一）优化组织架构与制度建设。修订《医院医疗质量控制委员会工作章程》，明确委员会及各专业质控小组职责分工，新增人工智能辅助诊断、多学科联合诊疗（MDT）等新兴业务质控专项组，确保质控覆盖所有诊疗科目及技术项目。梳理现有126项医疗质量管理制度，结合国家最新行业标准（如《医疗质量安全核心制度要点（2026年版）》）及医院实际运行问题，重点修订《手术安全核查制度实施细则》《危急值报告与处理规范》《病历书写质量评分标准》等18项制度，新增《日间手术质量控制指南》《互联网医院诊疗质量安全管理办法》2项制度，确保制度内容与临床实践紧密衔接，具备可操作性。

（二）强化责任落实与培训宣贯。实行“院-科-组”三级质控责任体系：院级质控委员会统筹全局，每季度召开专题会议分析全院质量指标；科室质控小组由科主任任组长，每月开展科内质控自查并提交报告；医疗组（如诊疗组、护理单元）落实日常环节质控，建立“问题台账-整改措施-效果评价”闭环管理机制。针对新修订及新增制度，组织分层培训：院级层面由质控办牵头开展集中培训，覆盖全体医师、护士及医技人员；科室层面由科主任、质控员结合本科室特点开展案例式培训，重点讲解制度在实际操作中的应用场景及常见误区；通过季度考核（理论测试+情景模拟）检验培训效果，考核未达标人员需参加补训并再次考核，确保制度执行率达100%。

二、聚焦关键领域，提升重点环节管控效能

（一）围手术期质量安全管理。以降低手术并发症发生率、缩短平均住院日为目标，制定《围手术期质量控制路径（2026版）》，覆盖所有三级及以上手术。术前环节重点加强手术风险评估，推行“手术风险评估表+麻醉评估表+患者功能状态评估表”三表联评制度，对ASA分级≥Ⅲ级、合并3种以上基础疾病的患者，需经MDT讨论确定手术方案并报医务部备案；术中环节严格执行“双人核对+智能监控”，在手术室配备手术安全核查智能终端，将患者身份、手术部位、器械清点等关键节点与电子病历系统对接，实现核查数据自动采集与异常预警；术后环节建立“24小时动态监测+72小时随访”机制，对术后生命体征、引流情况、疼痛评分等指标进行实时监测，异常数据自动推送至主管医师及质控小组，确保术后并发症早期识别率≥95%。全年目标：手术部位感染率≤0.8%，非计划再次手术率≤1.2%，平均住院日较2025年下降5%。

（二）危急重症救治质量提升。以“缩短救治时间、提高抢救成功率”为核心，优化急诊-ICU-专科“三位一体”救治流程。在急诊科推行“黄金10分钟”响应机制：患者到达后10分钟内完成初步评估、生命体征监测及必要检查（如血气分析、床旁超声），30分钟内确定救治方案；针对急性心肌梗死、脑卒中、严重创伤等9类急危重症，制定标准化救治路径（CPG），将关键操作（如静脉溶栓、气管插管）的时间节点、操作规范及质控指标（如D2B时间≤90分钟）嵌入电子病历系统，实现路径执行的自动提醒与偏离预警；建立ICU质量监测指标库，重点监控机械通气时间、血管活性药物使用时长、多重耐药菌感染率等20项指标，每月进行科室间横向对比及历史数据纵向分析，对连续2个月指标异常的单元，由院级质控专家团队进行现场督导，提出改进建议并跟踪整改效果。全年目标：急危重症患者抢救成功率≥92%，平均抢救时间较2025年缩短15%。

（三）病历质量精细化管理。以“内涵质量提升”为重点，从“形式规范”向“内容内涵”延伸。推行结构化电子病历模板升级，在现有模板基础上新增“诊断依据分析”“治疗方案选择理由”“患者预后评估”等模块，强制要求医师在病历中完整记录诊疗决策过程；建立“三级质控+智能审核”机制：住院医师完成病历书写后，通过智能质控系统进行初步审核（自动识别空项、逻辑错误、术语不规范等问题），主治医师进行二级审核（重点核查诊断与检查检验结果的关联性、治疗方案的合理性），科主任进行三级审核（抽查疑难、死亡病例，评估诊疗行为的规范性与创新性）；每月抽取5%的归档病历进行内涵质量评分，评分内容包括诊断准确性（30分）、治疗合理性（40分）、记录完整性（20分）、人文关怀体现（10分），对评分≤70分的病历，要求主管医师提交整改报告并接受专项培训。全年目标：甲级病历率≥98%，病历内涵质量平均分≥85分。

（四）药事与院感质量协同管控。药事管理方面，强化“临床药师-医师-患者”三方联动