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2026年医院感染管理年度工作计划

2026年是医院推进高质量发展的关键一年，医院感染管理工作需以“预防为主、系统管控、精准施策、持续改进”为指导方针，紧密围绕医疗质量安全核心目标，以降低医院感染发生率、保障患者及医务人员安全为核心任务，结合国家最新感控规范、行业标准及医院年度工作重点，制定本年度感染管理工作计划如下：

一、强化组织体系建设，夯实感控管理基础

完善三级感染管理网络架构，明确各层级职责与协作机制。医院感染管理委员会每季度召开专题会议，重点审议年度感控目标、重大感染事件处置方案、资源配置需求及质量改进项目，确保决策科学高效。感染管理科作为执行主体，需优化专职人员分工，设置监测评价组、防控指导组、培训宣教组，分别负责数据监测分析、现场督导及培训实施，每组配备2-3名经验丰富的专职人员，确保工作专业化、精细化。临床科室感染管理小组由科主任、护士长及感控兼职护士组成，每月至少开展1次科内感控自查，重点检查手卫生执行、无菌操作规范、环境清洁消毒等关键环节，自查结果于次月3日前提交感染管理科备案。建立“院-科-个人”三级责任追究机制，将感控指标纳入科室综合目标考核（占比不低于5%），与绩效分配、评优评先直接挂钩，推动感控责任落实到岗、到人。

二、健全制度标准体系，提升规范化管理水平

以《医院感染管理办法》《消毒技术规范（2022年版）》《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》等最新法规为依据，结合医院实际运行情况，全面梳理现有感控制度，修订完善《医院感染监测制度》《重点部门环境清洁消毒标准操作流程》《医务人员职业暴露处置规范》等23项制度，新增《新型冠状病毒感染等呼吸道传染病应急处置预案（2026修订版）》《内镜清洗消毒质量追溯管理办法》2项制度，确保制度覆盖所有感染风险环节。针对高风险操作制定标准化流程卡片，如手术部位消毒“三步核查法”（核查消毒液种类、作用时间、消毒范围）、中心静脉导管置管“五查清单”（查手卫生、无菌屏障、皮肤消毒、置管时机、敷料更换），通过图文并茂的形式张贴于操作区域，方便医务人员即时参考。建立制度动态更新机制，每半年收集临床反馈意见，结合行业规范调整情况，由感染管理科牵头组织多学科专家论证修订，确保制度的时效性和可操作性。

三、深化监测预警机制，实现感染风险精准防控

（一）常规监测全面覆盖。全年开展医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成比等常规监测，目标医院感染总发病率≤4.0‰，一类切口手术部位感染率≤0.5%。通过医院信息系统（HIS）与医院感染监测系统（HIS-NIS）对接，实现病例数据实时抓取，减少人工漏报。每月对监测数据进行同比、环比分析，重点关注感染率异常波动科室（如波动超过20%），72小时内完成现场调查，明确原因并制定干预措施。

（二）目标性监测精准聚焦。针对ICU、新生儿科、血液透析室等8个高风险科室开展目标性监测，设定具体指标：ICU导尿管相关尿路感染率≤2.0‰，中心静脉导管相关血流感染率≤1.0‰；新生儿科暖箱表面细菌菌落数≤5CFU/cm2；血液透析室透析液细菌培养阳性率≤0.5%。每季度形成目标性监测报告，分析高危因素，如ICU导管相关感染需重点关注置管时间、手卫生依从性、敷料更换频率等变量，提出“缩短不必要导管留置时间”“强化置管后48小时评估”等针对性改进建议。

（三）病原学与环境卫生学监测协同推进。要求临床科室对医院感染病例送检率达100%，感染管理科每月抽查病历，未达标科室扣减当月质量分。每季度对重点部门（手术室、产房、消毒供应中心）空气、物体表面、医务人员手进行环境卫生学监测，合格率需达100%；对消毒供应中心灭菌效果进行生物监测，每周1次（植入物每批次监测），确保灭菌合格率100%。监测结果通过医院OA系统实时反馈，不合格项目24小时内下发整改通知，48小时内完成复查，形成“监测-反馈-整改-验证”闭环。

四、聚焦重点环节与部门，筑牢感控关键防线

（一）手术部感染防控。严格执行“三查七对”制度，重点加强术前患者皮肤准备（禁止术前24小时备皮，确需备皮采用不损伤皮肤的方法）、术中无菌操作（器械传递时避免跨越无菌区域）、术后切口管理（严格遵循无菌换药流程）。推行“手术部位标识制度”，由主刀医生、患者及家属三方确认手术部位并签字；实施“层流手术室动态监控”，通过温湿度、压差传感器实时监测环境参数，异常情况自动报警并记录。

（二）ICU感染防控。落实“导管相关性感染bundle集束化策略”，包括每日评估导管必要性（置管后24小时内完成首次评估，之后每日评估）、手卫生执行率100%、最大无菌屏障（铺大无菌单）、置管部位选择（中心静脉首选锁骨下静脉）、每日口腔护理（氯己定溶液）等。建立“ICU感控日志”，由责任护士记录导