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2026年医院医疗质量控制工作计划

2026年是医院推进高质量发展的关键一年，医疗质量控制工作将以“强基础、控风险、促提升、保安全”为核心目标，围绕国家三级公立医院绩效考核要求、《医疗质量安全核心制度要点》及医院“十四五”发展规划，构建“全员参与、全流程覆盖、全周期管理”的质量控制体系，重点聚焦制度落实、环节管控、安全防范、持续改进四大方向，切实提升医疗服务同质化水平，为患者提供更安全、更高效、更优质的医疗服务。

一、完善质控体系，强化制度执行

以“制度标准化、责任清晰化、执行规范化”为原则，全面梳理现有医疗质量管理制度，结合国家最新行业标准及医院实际运行情况，完成《医疗质量安全管理制度汇编（2026版）》修订工作。修订过程中，组织医务、质控、护理、院感、药学、检验等多部门专家对48项核心制度逐一论证，重点优化围手术期管理、危急值报告、病历书写、抗菌药物使用等高频制度的操作流程与考核标准，新增“人工智能辅助诊断质量控制”“多学科联合诊疗（MDT）质量评价”等适应新技术发展的管理制度。

建立“院-科-组”三级质控责任体系：院级层面由医疗质量与安全管理委员会统筹，下设医疗、护理、药事、院感等专项质控小组，每月召开联席会议，分析全院质量指标数据；科室层面明确科主任为第一责任人，设立专职质控员（由高年资主治医师或以上人员担任），负责本科室质量数据采集、问题反馈及整改跟踪；班组层面由各医疗组组长落实日常质量监督，重点关注交接班、查房、病例讨论等基础环节。同时，将制度执行情况纳入科室目标管理考核，实行“月度抽查、季度评估、年度总评”，对连续2次考核不合格的科室负责人进行约谈，考核结果与科室绩效、评优评先直接挂钩。

二、聚焦重点环节，筑牢安全防线

（一）围手术期质量管控。严格落实手术分级管理制度，修订《手术风险评估与分级管理细则》，将手术风险评估（NRS-2002）、麻醉风险评估（ASA分级）纳入电子病历必填项，系统自动拦截未完成评估的手术申请。建立“术前-术中-术后”全流程监控机制：术前由手术科室、麻醉科、手术室三方联合核查，重点核查患者身份、手术部位、知情同意书签署及术前准备完成情况，未通过核查的手术暂停实施；术中加强关键节点管理，要求主刀医师全程参与，巡回护士实时记录手术耗材使用、标本处理等信息，麻醉医师每30分钟记录生命体征变化；术后48小时内由管床医师每日至少2次随访，记录患者生命体征、切口情况及并发症发生情况，72小时内完成手术总结评估。2026年目标：手术安全核查率100%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，择期手术术前平均住院日≤3天。

（二）危急值管理优化。升级LIS（实验室信息系统）与HIS（医院信息系统）对接功能，实现危急值自动识别、分级预警（分为红、黄两级，红色为立即处理值，黄色为2小时内处理值）。临床科室接收危急值后，系统自动触发“接收-确认-处理-反馈”闭环流程：护士接收预警后5分钟内通知经管医师，医师10分钟内查看患者并下达处理医嘱，处理完成后30分钟内在系统中记录处理措施及效果，未在规定时间内完成操作的，系统自动向科室质控员及医务部推送提醒。每季度分析危急值分布趋势，对高频危急值项目（如血钾、血糖、心肌酶等）组织专题培训，提升医护人员对危急值的快速响应能力。2026年目标：危急值闭环处理及时率≥98%，因危急值处理不及时导致的不良事件发生率≤0.01‰。

（三）病历质量全程监管。推行“环节质控+终末质控+智能质控”三位一体管理模式：环节质控由科室质控员每日抽查在院病历，重点检查首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录等时效性内容，系统自动标记超过24小时未完成的记录并预警；终末质控由病案管理科通过“病历质量评分系统”对归档病历进行评分，评分低于85分的病历退回科室整改，整改后仍不合格的扣除科室病历质量奖；智能质控依托电子病历系统的自然语言处理（NLP）技术，自动识别病历中的逻辑错误（如体温单与病程记录矛盾）、术语不规范（如使用“好转”“稳定”等模糊表述）、关键信息缺失（如过敏史、输血前检查），每月生成《病历质量智能分析报告》。2026年目标：运行病历缺陷率≤5%，归档病历甲级率≥98%，无丙级病历。

（四）急诊急救能力提升。优化急诊“预检分诊-抢救-留观-转运”全流程，将预检分诊分级标准（按照国家《急诊患者病情分级指导原则》）嵌入叫号系统，实现“急重患者优先、资源精准匹配”。升级急诊抢救室设备配置，新增床旁血气分析仪、便携式超声等设备，确保每间抢救室配备多功能监护仪、除颤仪、呼吸支持系统。建立“急诊-临床科室-ICU”快速转诊通道，明确各科室急会诊响应时间（普通会诊≤30分钟，急会诊≤10分钟），未按时响应的科室纳入考核。每季度组织多学科急救演练（如心跳骤停、急性心梗、严重