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2026年医院质量与安全管理工作计划与管理方案

2026年是医院高质量发展的关键一年，为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等文件要求，持续提升医疗服务质量，保障患者安全，结合医院“十四五”发展规划及2025年质量安全管理现状分析，现制定本年度质量与安全管理工作计划与管理方案如下：

一、总体目标

以“患者安全为核心、质量提升为重点、系统优化为路径”，通过完善管理体系、强化过程控制、深化信息化支撑、培育安全文化，实现医疗质量关键指标稳步提升：住院患者压疮发生率≤0.05‰、手术部位感染率≤1.5%（Ⅰ类切口≤0.5%）、病历甲级率≥98%（无丙级病历）、危急值处置及时率100%、医院感染漏报率≤2%、临床路径管理病例数占比≥60%（其中中医临床路径占比≥30%）；患者安全目标相关指标达到三级医院评审标准，全年无重大医疗安全责任事故，患者满意度≥95%，员工质量安全认知达标率100%。

二、组织体系优化与职责落实

（一）强化三级质量安全管理网络效能。院级层面，调整医院质量与安全管理委员会成员结构，新增临床药学、医学工程、患者体验等专业委员，每季度召开全体会议，重点审议质量安全年度计划、重大风险改进项目、考核结果应用等事项；增设“患者安全专项工作组”，由分管医疗的副院长任组长，成员涵盖医务、护理、院感、质控、信息等部门负责人，负责统筹落实患者十大安全目标。科级层面，各科室（含医技、药剂、后勤等部门）成立“质量与安全管理小组”，组长由科主任/护士长担任，配备1名兼职质控员（原则上由高年资主治医师或主管护师担任），每月召开科室质量安全会议，分析本科室上月运行数据（如手术超时率、检查报告延迟率、不良事件发生情况等），形成《科室质量安全改进台账》，报质控部备案。

（二）明确职能部门协同责任。医务部牵头医疗质量、手术安全、临床路径管理；护理部负责护理质量、静脉治疗安全、护理不良事件上报；院感科统筹感染防控全流程监管；质控部承担数据汇总、指标监测、改进效果评价；信息中心保障质量安全相关系统（如电子病历、危急值上报、不良事件直报系统）的稳定运行；药学部强化处方审核、合理用药监测；医学工程部重点监管高风险设备（如手术机器人、麻醉机、呼吸机）的日常维护与应急保障；门诊部负责门诊诊疗秩序、检查检验预约管理及患者就诊安全。建立跨部门联席会议制度，每月第二个周五由质控部组织召开，重点协调解决多学科协作中的堵点问题（如急诊与ICU衔接、围手术期管理跨科室流程）。

三、制度完善与标准化建设

（一）动态修订核心制度实施细则。对照2025年国家卫生健康委新发布的《医疗质量安全核心制度落实指南》，组织临床、医技、职能部门专家对18项核心制度进行逐条梳理，重点修订《三级查房制度实施细则》（明确住院医师、主治医师、副主任及以上医师查房频次、内容及记录要求）、《会诊制度实施细则》（规范多学科会诊（MDT）的申请条件、响应时限、记录模板）、《手术安全核查制度实施细则》（将核查内容扩展至患者过敏史、特殊体位风险评估），新增《日间手术质量安全管理制度》《互联网诊疗质量安全管理规范》，确保制度与医疗技术发展、服务模式创新相匹配。

（二）制定重点环节操作标准。针对高风险操作建立“标准化操作流程（SOP）”：在手术安全方面，细化“三步核查”流程（麻醉实施前核查患者身份、手术部位；手术开始前核查器械、耗材准备情况；患者离开手术室前核查标本送检、器械清点结果），并配套开发“手术安全核查电子Checklist”，通过移动终端扫码确认，未完成核查的手术无法进入下一步流程；在危急值管理方面，修订《危急值报告与处置规范》，明确检验、影像、病理等部门的危急值项目清单（如血钾＞6.5mmol/L、颅内出血量＞30ml），规定临床科室接获危急值后10分钟内完成处置并记录，信息系统自动抓取未及时处置的预警信息，推送至质控部及科室负责人；在患者身份识别方面，推广“双核对+腕带+二维码”复合识别模式，对意识不清、语言障碍患者增加家属参与核对环节，门急诊患者就诊卡、电子病历、检查单全部关联唯一二维码，避免因信息错配导致的安全隐患。

（三）建立制度执行监督机制。将制度培训纳入新员工岗前教育（占比≥20%）、全员继续医学教育（每年至少2次专题培训），通过情景模拟、案例分析等方式强化理解；每季度抽取10%的科室开展“制度执行现场督查”，重点检查三级查房记录完整性、会诊单时效性、手术安全核查落实率，督查结果与科室绩效考核直接挂钩（单次不达标扣减科室绩效0.5%-2%）；建立“制度优化建议通道”，鼓励医护人员通过医院OA系统、质控部邮箱反馈制度执行中的问题，每半年召开“制度优化研讨会”，对反馈率高、改进需求迫切的制度进行修订，形成“制定-培训