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混合痔住院病历模板

患者XXX，性别男，年龄45岁，职业为货车司机，于2023年10月15日14时由门诊以“混合痔”收入肛肠科病房。患者步行入院，神志清楚，精神状态一般，主动陈述病情，沟通顺畅。

一、病史采集

患者主述：反复肛门肿物脱出伴便血5年，加重伴疼痛1周。现病史：5年前无明显诱因出现排便时肛门肿物脱出，初始为花生米大小，便后可自行回纳，未予重视。此后症状逐渐加重，肿物脱出后需手推回纳，同时出现排便时肛门滴血，色鲜红，附着于粪便表面或厕纸上，量约5-10ml/次，无血块及黏液，无腹痛、腹泻。曾于外院诊断为“内痔”，予马应龙痔疮膏外用及口服地奥司明片治疗，症状可缓解，但每因饮酒、辛辣饮食或久坐后复发。1周前因连续驾驶3天未规律排便，出现排便困难，用力后肛门肿物完全脱出，无法回纳，伴持续性胀痛，排便时疼痛加剧（VAS评分6分），便血增多至20-30ml/次，偶有喷射状出血，伴肛门异物感、灼热感，无发热、寒战，无里急后重，无黑便。自行温水坐浴及外用痔疮膏后无缓解，遂来就诊。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；无食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居无迁移史；职业为货车司机，日均驾驶8-10小时，久坐少动；饮食偏辛辣，每日饮酒1-2两（白酒），吸烟10支/日×20年；排便习惯不规律，2-3日/次，偶有便秘，无长期腹泻史；否认冶游史。

婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健，家庭关系和睦。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”，母亲因“冠心病”），兄妹3人均体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

二、体格检查

生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，体型偏胖（身高175cm，体重82kg，BMI26.9kg/m2），神志清楚，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

三、专科检查

肛门视诊：截石位，肛门周围皮肤潮湿，可见环状肿物脱出，大小约5cm×4cm，表面黏膜充血水肿，3点、7点、11点方向肿物突出明显，部分黏膜糜烂，可见少量渗血，无脓性分泌物；肿物触之柔软，无波动感，3点方向可触及质硬结节（约0.5cm×0.5cm），压痛（+）。

肛门指诊：患者取左侧卧位，戴手套涂石蜡油后缓慢置入肛门，肛管括约肌张力正常，未触及狭窄；直肠黏膜光滑，未及占位性病变，指套退出可见染血（鲜红色）。

肛镜检查：使用电子肛镜（型号：XX-200），镜身涂润滑剂后缓慢插入，可见齿状线上下均有黏膜隆起，齿状线上方（内痔区）3点、7点、11点方向黏膜充血，表面可见散在出血点，部分黏膜糜烂；齿状线下方（外痔区）对应位置皮肤隆起，呈暗紫色（血栓性外痔），与内痔部分融合成一体，肛管皮肤无裂伤。

四、辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常40-75%），血红蛋白112g/L（正常130-175g/L），红细胞3.8×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），提示轻度贫血；凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT32秒（正常25-35秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），无明显异常；肝肾功能：ALT25U/L（正常0-40U/L），AST28U/L（正常0-40U/L），肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），均在正常范围；感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）阴性。

影像学检查：心电图示窦性心律，正常心电图；腹部超声未见肝脾肿大及腹腔积液；电子结肠镜检查（检查日期2023年10月16日）：进镜至回盲部，肠道准备良好，黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及占位性病变，退镜观察直肠黏膜充血，未见其他异常，排除结直肠器质性病变。

五、初步诊断及依据

初步诊断：环状混合痔（嵌顿并血栓形成）；轻度贫血（失血性）。

诊断依据：1.病史：反复肛门肿物脱出伴便血5年，近期因久坐、便秘诱发加重，出现肿物嵌顿、疼痛及便血增多；2.体征：肛门视诊见环状肿