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集中整治医德医风有关问题七个重点任务自查自纠报告

根据《关于开展医德医风集中整治专项行动的通知》（XX卫发〔2023〕XX号）要求，我院高度重视，成立由党委书记、院长任双组长的专项整治领导小组，制定《XX医院医德医风集中整治自查自纠工作方案》，通过病历抽查、患者回访、科室座谈、系统数据比对、纪检线索梳理等方式，围绕“过度诊疗、收受红包回扣、服务态度缺失、合理用药偏差、重复检查突出、廉洁从业失范、投诉处理低效”七个重点任务开展全面自查。现将自查情况、问题剖析及整改措施报告如下：

一、过度诊疗行为专项整治情况

自查方式：抽取2023年1-6月门急诊病历1200份、住院病历800份（覆盖内科、外科、妇产科等8个重点科室），联合医保科、质控科进行诊疗合理性评审；调取医院HIS系统中人均住院费用、次均门诊费用、药占比、耗占比等核心指标，与2022年同期及同级别医院均值对比分析；收集医保智能审核系统反馈的预警信息（共178条）。

自查发现问题：一是部分科室存在“套餐式检查”现象。如呼吸科对普通上呼吸道感染患者常规开具胸部CT（占比18%），经统计，其中65%患者症状体征无明确指征；骨科对腰椎间盘突出患者，超指南要求同时开具腰椎正侧位片、CT及MRI（占比23%），三者检查间隔不足72小时。二是住院患者治疗方案调整不规范。抽查120份外科住院病历，15份存在术后抗生素使用疗程超《抗菌药物临床应用指导原则》情况（平均延长2.3天）；5份肿瘤患者化疗方案未按最新诊疗指南调整，仍使用已被替代的旧方案。三是康复治疗项目过度叠加。康复医学科20%的脑梗死恢复期患者同时进行运动疗法、作业疗法、理疗3项以上康复项目，其中40%患者评估记录显示功能状态无显著改善仍持续治疗。

问题原因剖析：部分临床科室对《临床诊疗指南》《临床路径管理》学习不深入，存在“防御性医疗”思维；医务人员绩效考核中业务收入占比偏高（部分科室达40%），间接引导过度诊疗；质控部门对诊疗合理性的动态监控不足，每月仅抽查5%病历，未实现全量数据预警。

整改措施：修订《XX医院临床诊疗行为规范（2023版）》，明确各专科常见疾病检查、治疗、用药的“负面清单”；将药占比、耗占比、检查阳性率等指标纳入科室月度考核（权重提升至25%），与绩效分配、评优评先直接挂钩；升级HIS系统智能审核模块，对超指南检查、超疗程用药等行为实行“红黄绿”三级预警，医生开单时需填写理由方可提交；每月召开“不合理诊疗案例分析会”，选取典型病例进行全院通报，2023年9月已开展2期，覆盖医护人员600余人次。

二、收受“红包”“回扣”问题专项整治情况

自查方式：发放《患者满意度调查问卷》3000份（回收率92%），设置“是否被索要/赠送红包”匿名选项；梳理2021年以来纪检部门收到的信访举报（共28件），重点核查涉及药品、耗材、设备供应商的利益输送线索；与12家主要药品供应商、8家高值耗材供应商签订《廉洁购销承诺书》，要求其提交近3年与我院人员经济往来明细。

自查发现问题：一是个别医务人员存在“隐性收受”行为。2023年5月患者回访中，1名骨科患者反映“手术前医生暗示需‘表示心意’，通过微信转账2000元”，经核查，该医生（已离职）确有多次类似投诉记录；另发现2名医生通过“代买商品”“家属接受宴请”等方式变相收受患者财物。二是药械采购环节存在“灰色关联”。某中药注射液供应商2022年向我院药剂科1名工作人员赠送购物卡（面值5000元），用于“维护关系”；1家骨科耗材供应商与3名手术医生存在“学术会议赞助”关联，其中2次会议无实际学术内容，实为旅游性质。三是内部监督存在盲区。2021年以来12件涉及“红包”的信访举报中，4件因证据不足未深入追踪；部分科室主任对“收红包是‘行业潜规则’”存在认知偏差，未及时上报苗头性问题。

问题原因剖析：廉洁教育形式化，近年仅开展2次集中培训，缺乏案例警示和情景模拟；对“非现金交易”“第三方代付”等新型腐败手段识别能力不足；科室负责人“一岗双责”落实不到位，存在“护短”心理；供应商监管仅停留在合同层面，未建立动态信用评价体系。

整改措施：开展“廉洁从医承诺月”活动，全体医务人员（共1200人）签订《拒收红包回扣承诺书》，家属同步签署《家庭助廉承诺书》；在门诊、病房设置“红包上缴箱”，明确“24小时内未上缴视为收受”的认定标准，2023年8月已收到主动上缴红包3例（合计1.2万元）；建立药械供应商“黑名单”制度，对存在行贿行为的企业，5年内禁止参与我院采购，已将涉事的2家供应商列入黑名单；纪检部门联合信息科调取医务人员与供应商的通话记录、微信转账记录（2023年1-8月），重点筛查异常往来，目前已约谈相关人员6名。

三、服务态度与沟通规范专项整治情况