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基层卫生院妇科病历模板及范文

患者姓名：李××性别：女年龄：36岁婚姻状况：已婚职业：务农民族：汉族籍贯：××省××县住址：××县××镇××村×组就诊日期：2023年10月12日记录日期：2023年10月12日记录人：王××（执业医师）

主诉：下腹部隐痛伴腰骶部酸痛4月余，加重1周。

现病史：患者4月前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，以耻骨联合上方及双侧髂窝为主，疼痛程度约3-4分（VAS评分），活动后稍加重，休息后可缓解；同时伴腰骶部酸胀感，久站或劳累后明显，未伴发热、寒战。当时未予重视，未行系统诊治。近1周因农忙劳累，上述症状加重，下腹痛转为5-6分（VAS评分），呈持续性钝痛，偶向大腿内侧放射，腰骶部酸痛影响夜间睡眠（入睡后2-3小时因酸痛醒转，变换体位后稍缓解）；伴白带增多，色淡黄，质稠，无明显异味；无阴道异常出血、性交痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹泻、便秘。今日至我院就诊，门诊以“下腹痛待查”收入院。自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠受疼痛影响稍差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：体健。2018年因“孕40+1周”于县人民医院行剖宫产术（术中顺利，术后恢复良好）；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居原籍，否认疫水、疫区接触史；务农为主，日常体力劳动较多；无烟酒等不良嗜好；饮食规律，以清淡为主；卫生习惯：每日清洗外阴，经期使用卫生巾（2-3小时更换1次），偶用清水冲洗阴道；否认不洁性生活史（性伴侣固定，配偶体健）。

月经及婚育史：月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等（每日更换卫生巾4-5片），色暗红，无血块；痛经（-）；末次月经2023年9月25日（经量、经期与平素无明显差异）。23岁结婚，G3P1（2012年人工流产1次，2015年自然流产1次，2018年剖宫产1子，现体健）；避孕方式：避孕套（偶用），未放置宫内节育器；配偶体健，性生活频率约1-2次/周。

体格检查：

T36.8℃P78次/分R18次/分BP115/75mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹软，下腹部轻压痛（以左下腹为著），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查（截石位，外阴消毒后）：

外阴：发育正常，已婚经产式，皮肤黏膜无红肿、溃疡；阴毛分布正常。

阴道：通畅，黏膜轻度充血，内见中等量淡黄色黏稠分泌物，无异味。

宫颈：暴露满意，直径约3.5cm，表面可见1处约0.5cm×0.5cm红色颗粒样改变（宫颈3点方向），无接触性出血；宫颈举痛（+）（轻）；宫颈口闭合，无异常分泌物溢出。

子宫：后位，正常大小（约6cm×5cm×4cm），质中，活动度稍差，压痛（+）（轻）。

附件：左侧附件区可触及条索状增粗（约3cm×1cm），压痛（+）；右侧附件区未触及明显包块，轻压痛；双侧宫骶韧带无明显增粗，触痛（-）。

辅助检查（2023年10月12日门诊）：

1.血常规：白细胞计数10.2×10^9/L（参考值4.0-10.0×10^9/L），中性粒细胞百分比78%（参考值40-75%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板210×10^9/L（参考值125-350×10^9/L）。

2.尿常规：尿比重1.020，pH6.0，白细胞（-），红细胞（-），蛋白（-）。

3.白带常规：清洁度Ⅲ度（参考值Ⅰ-Ⅱ度），白细胞（++），滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-），pH5.0（参考值3.8-4.5）。

4.妇科B超（经腹部）：子宫后位，大小约5.8cm×4.9cm×4.2cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.8cm（单层），回声均匀；左侧输卵管增粗（直径约0.8cm），管腔未见明显扩张；右侧输卵管未见明显异常；盆腔见液性暗区，最深约2.3cm（位于子宫直肠陷凹）；双侧卵巢大小正常（左侧3.2cm×2.1cm，右侧3.0cm×1.8cm），内见多个小卵泡回声，最大直径约0.6cm；子宫直肠陷凹未见明显包块。

初步诊断：

1.慢性盆腔炎（急性发作）

2.