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工伤赔偿劳动仲裁起诉状

原告：（姓名、性别、年龄、住址、联系方式等）

被告：（公司名称、地址、法定代表人、联系方式等）

仲裁请求：

1.判令被告支付原告一次性工伤医疗补助金人民币XX万元；

2.判令被告支付原告一次性伤残就业补助金人民币XX万元；

3.判令被告支付原告停工留薪期工资人民币XX万元；

4.判令被告支付原告护理费人民币XX万元；

5.判令被告支付原告住院伙食补助费人民币XX万元；

6.判令被告支付原告交通费人民币XX万元；

7.判令被告支付原告精神损害抚慰金人民币XX万元；

8.判令被告承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、原告在被告处工作，双方存在劳动关系

原告于XXXX年XX月XX日入职被告公司，从事XXXX工作。双方签订了书面劳动合同，合同期限为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。在合同履行期间，原告遵守公司规章制度，认真履行工作职责。

二、原告在工作过程中发生工伤

XXXX年XX月XX日，原告在工作过程中，因工作原因不幸发生事故，导致严重受伤。事故发生后，原告被紧急送往XXXX医院救治，经诊断为：（具体伤情）。根据《工伤保险条例》的相关规定，原告的伤情构成工伤。

三、被告未依法为原告缴纳工伤保险

根据《工伤保险条例》的规定，用人单位应当依法为劳动者缴纳工伤保险。然而，被告在原告发生工伤前，未按照法律规定为原告缴纳工伤保险，导致原告无法享受工伤保险待遇。

四、被告未履行工伤赔偿义务

原告发生工伤后，被告未按照《工伤保险条例》的规定履行工伤赔偿义务，拒不支付原告应得的工伤待遇。原告多次与被告协商解决赔偿事宜，但被告始终推诿、敷衍，甚至威胁原告。为维护自身合法权益，原告被迫提起劳动仲裁。

五、原告的具体损失

1.一次性工伤医疗补助金：根据《工伤保险条例》规定，原告应获得一次性工伤医疗补助金人民币XX万元。

2.一次性伤残就业补助金：根据《工伤保险条例》规定，原告应获得一次性伤残就业补助金人民币XX万元。

3.停工留薪期工资：原告因工伤停工留薪期间，被告应支付原告工资。根据《工伤保险条例》规定，原告停工留薪期工资为人民币XX万元。

4.护理费：原告在住院期间，需要专人护理。根据相关法律规定，原告应获得护理费人民币XX万元。

5.住院伙食补助费：原告在住院期间，被告应支付原告住院伙食补助费。根据相关法律规定，原告住院伙食补助费为人民币XX万元。

6.交通费：原告因治疗工伤产生的交通费用，被告应予以赔偿。根据实际发生情况，原告交通费为人民币XX万元。

7.精神损害抚慰金：原告因工伤导致身体和精神受到严重损害，要求被告支付精神损害抚慰金人民币XX万元。

六、被告应承担本案仲裁费用

根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的规定，仲裁费用由败诉方承担。鉴于本案中被告的违法行为，被告应承担本案仲裁费用。

综上所述，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等法律法规，原告特向贵委提起仲裁，请求贵委依法裁决。

附：相关证据目录

1.原告与被告签订的劳动合同；

2.原告的工资条；

3.原告的工伤认定决定书；

4.原告的医疗诊断证明；

5.原告的住院病历；

6.原告的交通费发票；

7.原告与被告的协商录音；

8.其他相关证据。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

原告：（签名或盖章）

XXXX年XX月XX日