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2025年急性胰腺炎水肿型,胆源性临床路径(推荐)

急性胰腺炎水肿型胆源性临床路径适用于因胆道疾病（如胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎、胆道蛔虫症等）引发的急性胰腺炎，且影像学检查提示胰腺弥漫性或局限性水肿、间质水肿，无胰腺坏死、脓肿或假性囊肿形成，Ranson评分＜3分，APACHEⅡ评分＜8分，CT严重度指数（CTSI）0-2分的患者。患者入院时通常表现为急性发作的上腹部疼痛，可向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解，部分患者可有黄疸、发热，查体可见上腹部压痛、反跳痛（较轻），肠鸣音减弱，实验室检查示血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限3倍，肝功能检查可见ALT、AST升高，胆红素（直接胆红素为主）升高，ALP、GGT升高，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标轻至中度升高，腹部超声检查可发现胆囊结石、胆囊炎表现，胆总管扩张或结石影，胰腺肿大、实质回声减低，CT平扫显示胰腺体积增大，胰腺实质密度均匀或轻度不均匀，胰周脂肪间隙模糊，无明确坏死灶，MRCP可更清晰显示胆道系统结石、狭窄或扩张情况。

入院后24小时内完成全面评估，包括详细病史采集（胆道疾病史、饮酒史、高脂血症史、药物服用史等）、体格检查（生命体征、腹部体征、黄疸情况、意识状态等），完善实验室检查：血常规（白细胞计数、血红蛋白、血小板计数）、尿常规、粪常规+潜血，生化全项（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂全套、淀粉酶、脂肪酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶），凝血功能（PT、INR、APTT、FIB），动脉血气分析（评估酸碱失衡及缺氧情况），感染标志物（CRP、PCT、IL-6），血型、输血前八项，心电图，胸部X线片（排除胸腔积液及肺部感染），腹部超声（重点评估胆囊、胆总管、胰腺及胰周情况）。对于疑似胆道梗阻患者，入院24-48小时内行MRCP检查，明确胆道结石位置、数量、大小及胆管扩张程度，若患者出现明显黄疸（总胆红素＞85μmol/L）、胆管炎表现（Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸）或超声/MRCP提示胆总管结石伴梗阻，应在入院72小时内（最好48小时内）行急诊ERCP+取石术（若技术条件允许），对于无法耐受ERCP或ERCP失败的患者，可考虑经皮经肝胆管引流（PTCD）解除胆道梗阻。

液体复苏是治疗关键，入院后立即启动，首选乳酸林格液，初始复苏液体量按20ml/kg计算，1-2小时内快速输注，随后根据患者血流动力学状态、尿量、乳酸水平调整补液速度，目标尿量＞0.5ml/kg/h，平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上，中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg），若存在低血容量性休克表现（心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg、肢端湿冷、尿量＜0.5ml/kg/h），应加强液体复苏，必要时监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2），维持ScvO2＞70%，避免过度补液导致肺水肿或腹腔高压，每日补液总量根据出入量平衡及电解质情况调整，一般2000-4000ml，同时纠正电解质紊乱，尤其是低钾（目标血清钾4.0-4.5mmol/L）、低钙（血清钙＜1.87mmol/L时补充葡萄糖酸钙）、低镁血症。

疼痛管理采用阶梯镇痛方案，首选非甾体抗炎药（如氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每6-8小时一次），若疼痛控制不佳，加用阿片类镇痛药（如哌替啶50-100mg肌肉注射，每4-6小时一次；或布桂嗪100mg肌肉注射，每6小时一次），避免使用吗啡（可能引起Oddi括约肌痉挛），疼痛评分（VAS评分）应维持在3分以下，密切监测镇痛药物不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐、便秘），老年患者及肝肾功能不全者需调整剂量。

抑制胰液分泌治疗，入院后立即给予生长抑素类似物，如奥曲肽0.1mg皮下注射，每6小时一次，或生长抑素250μg/h持续静脉泵入，疗程5-7天，直至腹痛缓解、淀粉酶和脂肪酶降至正常范围，对于症状较重患者，可联合质子泵抑制剂（如泮托拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次）抑制胃酸分泌，间接减少胰液分泌。

抗感染治疗方面，胆源性急性胰腺炎早期（入院48小时内）常规使用抗生素，覆盖革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）和厌氧菌（如脆弱拟杆菌），首选头孢哌酮舒巴坦（3g静脉滴注，每8小时一次）联合甲硝唑（0.5g静脉滴注，每8小时一次），若患者对β-内酰胺类抗生素过敏，可选用喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日一次）联合甲硝唑，疗程7-10天，根据患者体温、白细胞计数、PCT、CRP等感染指标及影像学检查结果调整，若培养出致病菌，根据药敏试验结果调整抗生素。

营养支持治疗，入院后24-48小时内启动肠内营养（EN），首选经鼻空肠管输注短肽型肠内营养制剂（如百普力），初始速度20-30ml/h，根据患