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养老院试住协议（标准版）

甲方（养老机构）：________________________

机构名称：________________________

住所：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

联系方式：________________________

统一社会信用代码/登记证书号：________________________

备案编号（民政部门）：________________________

乙方（试住老人）：________________________

姓名：________________________性别：□男□女

出生日期：____年____月____日身份证号：________________________

住址：________________________联系方式：________________________

丙方（代理人/监护人/紧急联系人）：________________________

姓名：________________________与乙方关系：________________________

身份证号：________________________住址：________________________

联系方式：________________________备用联系方式：________________________

根据《中华人民共和国民法典》《养老机构管理办法》等相关法律法规，甲乙丙三方本着平等自愿、协商一致的原则，就乙方在甲方处试住事宜达成如下协议，以资共同遵守。

一、试住目的与适用范围

1.1试住目的：乙方通过短期试住，体验甲方提供的养老服务及居住环境，确认是否符合自身养老需求；甲方通过试住期间的观察与评估，确定乙方的身心状况是否适合长期入住及对应的照料护理等级。

1.2适用范围：本协议仅适用于乙方在甲方处的试住期间，试住结束后，若双方协商一致确定长期入住，应另行签订《养老机构服务合同》；若未达成长期入住意向，本协议自动终止。

二、试住期限与安置

2.1试住期限：自____年____月____日起至____年____月____日止，共计____天。试住期原则上不超过15日，若乙方因特殊情况需延长试住期，应提前3个工作日向甲方提出书面申请，经甲方同意后可适当延长，延长期限不超过10日，延长期内费用按本协议约定标准执行。

2.2居住安置：甲方安排乙方入住____栋____室____床，该房间及配套设施符合国家养老机构住宿安全标准。试住期间，甲方可根据运营需要调整乙方居住房间，调整前应提前1个工作日通知乙方及丙方，确保调整后居住条件不低于原标准。

三、试住评估与服务内容

3.1入院评估：甲方在乙方入住当日，对乙方的身心状况进行初步评估，确定试住期间的临时照料护理等级（□自理□半护理□全护理□特别护理），评估结果需经乙方及丙方确认。试住期间，若乙方身心状况发生变化，甲方应重新评估并调整护理等级，调整结果及时告知乙方及丙方。

3.2服务内容：根据临时照料护理等级，甲方为乙方提供以下服务：

生活照料服务：包括饮食供应、个人卫生清洁（洗脸、刷牙、洗澡、理发、剪指甲等）、房间整理、衣物洗涤、二便护理等；

健康保障服务：包括日常健康监测（体温、脉搏、血压等）、基础保健知识宣传、疾病预防、协助用药提醒等；突发危重疾病时，及时转送医疗机构救治并通知丙方；

精神慰藉服务：每日与乙方沟通交流，了解心理状态，提供情绪疏导；组织乙方参与适宜的文化娱乐活动（如棋牌、书画、歌唱等），活动时提供必要的安全防护措施；

安全保障服务：保障居住区域消防设施完备、通道畅通，定期进行安全巡查，预防跌倒、坠床、呛咳等安全风险。

3.3服务限制：甲方不提供需专业医疗机构资质的医疗服务（如手术、重症监护等），若乙方有特殊医疗需求，应提前告知甲方，甲方可协助联系周边医疗机构合作服务。

四、费用标准与支付方式

4.1费用构成与标准：试住期间费用按以下标准执行，费用总额=床位费+护理费+餐饮费+其他费用（如有）：

费用项目

收费标准（元/天）

备注

床位费

__________

按实际入住天数计算

护理费

__________

按临时照料护理等级收取

餐饮费

__________

提供三餐两点，符合老年人营养需求

其他费用

__________

如特殊饮食、药品代购等，按实际发生额收取

4.2支付方式：本协议签订当日，丙方应向甲方一次性预付全部试住费用，共计人民币__________元（大写：________________________元整）。试住结束后，按实际入住天