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医院毒物暴露评估表

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________就诊ID：__________就诊时间：____年____月____日____时____分

联系方式：__________（仅用于紧急联络，不做他用）陪同人员：__________关系：__________

一、毒物暴露基本信息

1.毒物识别

-毒物名称/疑似名称：________________（如明确为药品、化学品、生物毒素等，需注明通用名/化学名；不确定时描述外观：颜色、气味、形态（液体/固体/气体）、包装特征）

-成分信息（如有）：________________（如“敌敌畏（有机磷类，有效成分含量80%）”“灭鼠药（含溴敌隆）”“清洁剂（含次氯酸钠15%）”）

-来源：________________（家庭常备/工作场所/误服他人物品/故意摄入/环境暴露（如室内装修、工业泄漏））

-生产/销售方（如有）：________________（仅记录可追溯信息，如品牌、厂家名称，无则填“不详”）

2.暴露途径

-经口：□误服□自杀性服用□他人投毒□其他（__________）；是否保留剩余毒物或容器：□是（描述：__________）□否

-经呼吸道：□吸入（暴露环境：密闭空间/通风良好；持续时间：____分钟/小时）；是否有同环境暴露者：□是（共____人，症状：__________）□否

-经皮肤/黏膜：□接触（部位：__________；接触物状态：液体/粉末/气体；是否及时冲洗：□是（时间：暴露后____分钟）□否）

-其他途径（如注射、眼部接触等）：________________

3.暴露时间与剂量

-暴露起始时间：____年____月____日____时（精确到小时，如“不详”需标注）

-暴露持续时间：________________（如“单次服用”“持续吸入2小时”“皮肤接触30分钟”）

-估计摄入量/暴露量：________________（如“口服约100ml”“吸入高浓度气体（浓度不详）”“皮肤污染面积约20%体表面积”）；是否有呕吐/冲洗减少吸收：□是（呕吐量约____ml；冲洗时间：暴露后____分钟）□否

4.暴露后初步处理

-现场处理措施：□催吐（时间：暴露后____分钟；呕吐物性状：__________）□洗胃（院外是否洗胃：□是（洗胃液量____ml，是否有血性液体）□否）□导泻（药物及剂量：__________）□皮肤冲洗（液体：清水/肥皂水；时间：____分钟）□吸氧（浓度：____L/min；持续时间：____分钟）□其他（__________）

-是否使用解毒剂（院外）：□是（药物名称：__________；剂量：__________；给药时间：____时）□否

二、临床表现记录（按系统分述，需客观描述症状出现顺序及演变）

1.一般情况

-意识状态：□清醒（定向力：时间/地点/人物□正常□异常）□嗜睡□昏睡□昏迷（GCS评分：____分，E____V____M____）

-主诉症状（患者或陪同人员描述）：________________（如“恶心呕吐3次，伴腹痛2小时”“头晕、头痛，逐渐加重至意识模糊”）

2.生命体征

-体温：____℃脉搏：____次/分（节律：□齐□不齐）呼吸：____次/分（节律：□规则□深大□浅快□间断）血压：____/____mmHg（体位：平卧位/坐位）

-血氧饱和度（未吸氧）：____%（吸氧____L/min时：____%）

3.各系统体征

-神经系统：瞳孔（直径左____mm/右____mm，对光反射：□灵敏□迟钝□消失）；肌力（左/右上下肢：□5级□4级□3级□2级□1级□0级）；肌张力：□正常□增高□降低；病理征：□巴氏征（左/右□阳性□阴性）□克氏征□阳性□阴性；其他：________________（如“震颤”“抽搐”“步态不稳”）

-呼吸系统：呼吸音（双肺□清□散在湿啰音□满布哮鸣音）；胸廓运动：□对称□不对称；是否有发绀（□无□口唇□全身）；咳嗽/咳痰（性状：□白色泡沫样□血性□铁锈色；量：____ml）；其他：________________（如“呼吸困难进行性加重”“呼吸暂停”）

-心血管系统：心音（□有力□低钝）；心率（□齐□房颤律□早搏）；外周循环：皮肤温度（□温暖□湿冷）；毛细血管再充盈时间：____秒；其他：________________（如“胸痛”